Androgeny nadnerczowe i ich rola

Kora nadnerczy jest miejscem syntezy wielu hormonów steroidowych, w tym hormonów o działaniu androgennym (nasilającym cechy męskie). Androgen nadnerczowy produkowany w największych ilościach to DHEA-S, który w wielu tkankach przekształca się w dehydroepiandrosteron (DHEA) i w takiej formie rozpoczyna działanie.

  • Jest to słaby androgen, jego efekt jest około 100-krotnie słabszy niż sztandarowego androgenu jądrowego – testosteronu (testosteron jest przekształcany do aktywnej formy, której porównanie z DHEA-S wypada jeszcze bardziej niekorzystnie dla androgenu nadnerczowego).
  • W niewielkich ilościach może jednak przekształcać się do testosteronu i innych silniej działających androgenów, jak również do estrogenów – hormonów żeńskich.
  • Istnieją także specyficzne receptory steroidowe, niezwiązane z działaniem androgennym, lecz z funkcjonowanie układów odpornościowego i sercowo-naczyniowego oraz z przekazywaniem bodźców w układzie nerwowym,

Androgeny nadnerczowe odgrywają dużą rolę w zapoczątkowaniu procesów dojrzewania w okresie dziecięcym i młodzieńczym, następnie obserwuje się zjawisko adrenopauzy – stopniowego zmniejszania wydzielania androgenów nadnerczowych z wiekiem.

Adrenopauza i jej znaczenie

Adrenopauza, czyli zmniejszenie wydzielania androgenów nadnerczowych związane z wiekiem –  pojawia się około 30 r.ż, w przeciwieństwie do menopauzy jest zjawiskiem stopniowym – spadek poziomu DHEA-S wynosi średnio 1-2% rocznie. Wobec powyższego pojawiają się następujące pytania:

  • -Czy adrenopauza jest ważnym dla zdrowia zjawiskiem powiązanym z procesami starzenia, czy jest to proces mało istotny, niejako pozostałość po dużej aktywności nadnerczy w okresie dojrzewania
  • -Czy adrenopauza analogicznie do meno/andopauzy jest odpowiedzialna za objawy wiązane z procesami starzenia na tle niedoborów hormonów płciowych jak:
    •  wzrost masy tłuszczowej, zmniejszenie masy mięśniowej i kostnej,
    • zaburzenia funkcji seksualnych,
    •  objawy psychofizyczne typu odczucie zmęczenia, osłabienia, cechy depresyjne
    • objawy wiązane z menopauzą (uderzenia gorąca, spadek elastyczności skóry)
  • -Czy adrenopauza może być przyczyną chorób układu sercowo-naczyniowego, nerwowego i odpornościowego związanego z nieandrogennym działaniem DHEA
  • -Czy powinniśmy uzupełniać androgeny nadnerczowe przez analogię do leczenia hormonozastępczego w okresie menopauzy i andropauzy?

Na pierwszy rzut oka wydaje się, że tak, jednak szczegółowe rozważania  napawają specjalistów sceptycyzmem:

  • -androgenny efekt DHEA-S jest słaby i nie ma żadnego znaczenia w porównaniu z działaniem androgenów pochodzenia jądrowego czy jajnikowego.
  • -nieandrogenny efekt DHEA-S – postulowany dobroczynny wpływ na układ odpornościowy, i nerwowy  – to efekt działania  miejscowego – wytwarzania i następnie szybkiej degradacji DHEA w okolicach receptorów.  Poziom tego hormonu w krwi zdaje się nie mieć na te procesy żadnego wpływu.
  • -działanie DHEA na naczynia  – zależy od miejscowych systemów transportujących  i ilości receptorów dla tego hormonu. Wyjąwszy krańcowe sytuacje  -systemy te są “wysycone” DHEA, zwiększanie jego poziomu nic nie daje.

Teoretyczne rozważania dają podstawy do stosowania  androgenów nadnerczowych kobietom w okresie menopauzy z potwierdzoną istotną  adrenopauzą przy pomocy oznaczeń poziomu DHEA-S. U tych kobiet produkcja steroidów jajnikowych jest mała, jeżeli dokłada się obniżenie poziomu DHEA-S – może mieć to znaczenie kliniczne.

Leczenie androgenami nadnerczowymi

Zaprezentowane wyżej  dywagacje potwierdzają wyniki badań klinicznych nad efektem podawania DHEA-S. Są one w większości negatywne – tzn w większości badań nie stwierdza się prozdrowotnych efektów podawania DHEA-S z powodu adrenopauzy. Nie potwierdzono jednoznacznego i istotnego wpływu leczenia DHEA-S na
zwalczanie podanych wyżej objawów. Amerykański urząd regulujący obrót
lekami – FDA  -znany z rygorystycznego podejścia do nowych preparatów
uznał działanie DHEA-S za mało istotne i dopuścił ten preparat do
obrotu pozareceprurowego i pozaaptecznego. Działanie to  powieliło
wiele innych urzędów, dlatego w Polsce także mamy preparat Biosteron
dostępny bez recepty.

Niestety – ze względu na silny lobbing ze strony firm farmaceutycznych  zdarzają się przypadki dopuszczania do obrotu leków o nie do końca poznanych efektach pozytywnych i negatywnych – na przykład szeroko rekomendowany Vioxx, który po kilku latach został wycofany z obrotu, gdyż zwiększał ilość zgonów z przyczyn sercowych, a informacje na ten temat była znana już w fazie prób klinicznych. Stąd też do agresywnej reklamy leków w środkach masowego przekazu należy podchodzić dokładnie tak samo jak do reklamy płynu do mycia naczyń – są to twierdzenia bardziej powiązane ze światem bajek, prawo tego nie zabrania, z realnym światem mogą nie mieć dużo wspólnego. Zatem o konieczności użycia  leku aktywnego hormonalnie powinien po rozważeniu indywidualnych wskazań zadecydować nowocześnie wykształcony lekarz specjalista.

 Agresywna reklama tego leku jako panaceum na “męskie” problemy nie jest oparta na jednoznacznych danych.  Stosowanie tego preparatu u  kobiet w okresie menopauzy (nieleczonych innymi lekami hormonozastepczymi) może być potrzebne, może pomagać w zwalczaniu uciążliwych objawów niedoboru hormonów płciowych, ale powinno być poparte badaniami i odbywać się pod kontrolą lekarską, ze względu na możliwe objawy uboczne.

Podejście medycyny do procesów starzenia się:

Przez wiele lat rozwoju  XX-wiecznej medycyny, a w szczególności lewackiego odłamu jej teoretyków – zmiany w organizmie ludzkim, związane z wiekiem, były po prostu negowane. Różnice w stanie zdrowia 20 i 80-latka tłumaczono jako skutek przebytych chorób, co rusz w czasopismach popularnych pojawiał się wywiad z takim czy owakim Znanym Naukowcem, twierdzącym, iż gdybyśmy nie chorowali – ludzkie życie powinno trwać 200 – 250 lat. 

W początkach mojej pracy  – w  Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Zgonów istniało pojęcie śmierci wskutek starości, bez informacji o chorobie. W kolejnych rewizjach tejże klasyfikacji – to pojęcie zostało wyeliminowane – obecnie każdy musi na “coś” umrzeć,  obowiązek wykrycie tego czegoś spoczywa na lekarzu, stwierdzającym zgon. Jest to może zgodne z założeniami  statystyki, ale niezgodne z tzw. życiem, w którym jak najbardziej trafiają się osoby wiekowe, na nic konkretnego nie chorujące. W tym przypadku poszukiwanie przyczyn zgonu u osoby zmarłej w starszym wieku, wcześniej nie chorującej, jest sztuką dla sztuki o wątpliwej sensowności.

Negowanie zmian związanych z wiekiem znalazło entuzjastyczne poparcie środków masowego przekazu i tzw. show-biznesu. Szczególnym przykładem jest historia wielu gwiazd filmowych, z których posłużę się przykładem Raquel Welch (aktualna fotografia obok). Ta Gwiazda urodzona w 1940 roku jest żywym dowodem na brak jakichkolwiek zmian związanych z wiekiem. Jak owa Artystka twierdzi – zawdzięcza to tylko metodom naturalnym, a przede wszystkimi częstemu używaniu marchewki. 

Zostawiając na boku twierdzenia Boskiej Raquel o marchewce i naturalnych metodach jako trudne do weryfikacji – obecnie zaczyna zwyciężać głos sceptyków, praktyków oraz naukowców wolnych od lewackich uprzedzeń czy komercyjnych nacisków. Zmiany związane z wiekiem jak najbardziej istnieją i muszą się pojawiać. Oto niektóre z licznych argumentów na poparcie w.w tezy:

  • Przede wszystkim wykryto zjawisko apoptozy – czyli zaprogramowanej śmierci komórki – większość komórek w naszym organizmie musi kiedyś umrzeć, a nie wszystkie narządy mają zdolność do regeneracji i odtwarzania specjalistycznych komórek z puli tzw. komórek macierzystych (niewyspecjalizowanych).
  • Po drugie istnieją takie procesy jak na przykład miażdżyca (zmiany związane z zaburzeniami naczyń i odkładaniem się tam złogów cholesterolowych), które muszą się pojawiać, muszą powodować negatywne konsekwencje zdrowotne, gdyż nie istnieją całkowicie skuteczne naturalne mechanizmy ochronne.
  • Po trzecie – wiele układów zmienia swoje funkcjonowanie w zależności od wieku – i tu dochodzimy do układu dokrewnego (hormonalnego) 

 Procesy starzenia się w układzie hormonalnym:

W funkcjonowaniu układu dokrewnego obserwujemy początkowo zmiany związane z okresem wzrostu, rozwoju  i dojrzewania. Po zakończeniu tego etapu i około 20-letnim stabilnym okresie funkcjonowania układu hormonalnego pojawia się zjawisko zmniejszenia aktywności niektórych gruczołów. Te zmiany to:

  • somatopauza – zmniejszenie wydzielania hormonu wzrostu przez przysadkę mózgową
  • adrenopauza – zmniejszenie wydzielania androgenów nadnerczowych
  • meno/andropauza – zmniejszenie aktywności gruczołów płciowych.
  • zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej związane ze zmniejszoną zdolnością do syntezy witaminy D pod wpływem ultrafioletu.

Nie trzeba dodawać, iż konsekwencje tych procesów często są negatywne i odczuwane jako uciążliwe dolegliwości. Jak zatem powinniśmy się odnieść  do zmian zdrowotnych związanych z wiekiem? Pogodzić się z losem i nic nie robić w tej sprawie? A może starać się je całkowicie zanegować jak  Raquel przy pomocy “naturalnych”  metod pseudozdrowotnych  i kosmetycznych?

Podstawowe zasady opóźniania wpływu starzenia się na organizm:

Na szczęście współczesna medycyna rozjaśniła już sporo wątpliwości i dała prawdziwy oręż (a nie tylko marchewkę) w walce z niektórymi procesami, związanymi z mechanizmami starzenia. 

Przede wszystkim musimy ustalić co jest działaniem prozdrowotnym – otóż nie jest nim negowanie wpływu wieku i ukrywanie zmian przy pomocy działań kosmetologicznych.

Działaniem prozdrowotnym jest opóźnianie mechanizmów starzenia się w takim zakresie, jakim możemy to zrobić bez nadmiernego ryzyka pogorszenia stanu zdrowia.

Tutaj warto wspomnieć przede wszystkim o opóźnianiu procesów miażdżycowych- stosowaniu diety śródziemnomorskiej i w uzasadnionych przypadkach leków obniżających poziom cholesterolu.

Endokrynologiczne aspekty “dobrego” starzenia się:

Z dziedziny endokrynologii bogato udokumentowane są pozytywne (w większości) i negatywne (czasami) konsekwencje leczenia hormonozastępczego kobiet w okresie menopauzy. 

Jako endokrynolog-internista nie będę zajmował się dalej tą sprawą ustępując pola kolegom ginekologom. Postaram się coś napisać o innych, zaniedbanych nieco endokrynologicznych konsekwencjach procesu starzenia jak  somatopauza, adrenopauza i andropauza, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, znaczeniu tych procesów, celowości i możliwości odwrócenia ich negatywnych skutków.

Kobieta W tym dziale znajdują się informacje o najczęstszych problemach i chorobach dotyczących naszych Drogich Pań. Oczywiście nie może zabraknąć informacji o problemach z pogranicza endokrynologii i kosmetyki – Płeć Piękna ma swoje prawa… Kobiet o wiek się nie pyta – zatem parę porad na drażliwy temat Kobieta i Czas…

Mam nadzieję, iż Koledzy Ginekolodzy nie obrażą się za “wejście w szkodę”. Motywowany pytaniami, dla zachowania ciągłości informacji i spójności wywodu w innych działach postanowiłem coś na ten temat napisać.

Zespół policystycznych jajników – co to właściwie jest? Jak to wykryć?

Rzecz w tym, iż do końca nie wiadomo. Pojęcie to wzięło się ze współistnienia kilku pozornie nie związanych ze sobą zaburzeń. Oto ich skrócona lista:

  • Hiperandrogenizm – objawy hiperandrogenizmu (hirsutyzm – dodatkowe owłosienie, trądzik)  lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych – wszystko omówione w rozdziale o hiperandrogenizmie
  • Brak owulacji lub nieregularna owulacja
  • Policystyczne jajniki (12 lub więcej pęcherzyków (2-9mm) w każdym jajniku i/lub objętość jajnika ponad 10ml) – to oczywiście stwierdzamy w USG
  • Zaburzenia metaboliczne jak nieprawidłowy wynik testu obciążenia glukozą, otyłość, u niektórych tzw zespół metaboliczny (współistnienie otyłości, zaburzeń cukrowych, lipidowych i nadciśnienia)
  • Nieprawidłowy iloraz wyników badania poziomu hormonów przysadkowych LH i FSH

Wg aktualnych kryteriów w rozpoznaniu PCOS liczą się pierwsze trzy grupy zaburzeń, aby rozpoznać PCOS potrzebne są dwa z nich. Pozostałe – mają charakter pomocniczy – tzn zwracamy na nie uwagę, czy są czy ich nie ma, mają znaczenie przy leczeniu, ale nie decydują o rozpoznaniu. Rozpoznanie PCOS musi poprzedzić wykluczenie innych przyczyn zaburzeń owulacji i hiperandrogenizmu jak:

  • Hiperprolaktynemii i niedoczynności tarczycy (czytając moje wynurzenia wiesz już Droga Czytelniczko, iż niedoczynność tarczycy wywołuje hiperprolaktynemię, zatem z badaniem prolaktyny najlepiej wykluczyć też niedoczynność tarczycy oznaczając TSH)
  • Nadnerczowych przyczyn hiperandrogenizmu (gruczolaki hormonalnie czynne, wrodzony przerost nadnerczy) . Przesiewowe badania to ultrasonografia, DHEAS, w przypadku podejrzenia wrodzonego przerostu nadnerczy 17-hydroksyprogesteron (17-OHP). Opisano to w odpowiednich rozdziałach. Wbrew wcześniejszym poglądom – niewielkie podwyższenie poziomu powyższych hormonów może mieć związek rownież z zespołem policystycznych jajników. W przypadku braku innych objawów chorób nadnerczy a istnienia objawów PCOS – wiążemy to raczej z tym drugim.
  • Gruczolaków jajników hormonalnie czynnych (to załatwi USG, które przecież i tak przy podejrzeniu PCOS jest wykonane)

Przyczyny PCOS

W skrócie – ilu badaczy tyle hipotez. Zakończmy na konstatacji, iż przyczyna jest uwarunkowana genetycznie, nieusuwalna i nieznana.

Konsekwencje PCOS

Oczywiście coś, z czym pacjentka zgłasza się do lekarza to nie stwierdzenie “chyba mam PCOS” tylko jego konsekwencje – objawy hiperandrogenizmu (hirsutyzm, trądzik) nieregularne miesiączki, problemy z zajściem w ciążę i opisane powyżej problemy metaboliczne.

Leczenie PCOS

Lekiem, który najwięcej “zamieszał” w sprawie PCOS, niejako zwrócił uwagę na konieczność rozpoznawania tego zespołu – jest metformina – lek przeciwcukrzycowy. Okazało się, iż podawanie go nie tylko może unormować gospodarkę cukrową u osób z jej zaburzeniami, nie tylko przyczynić się do spadku wagi ciała, ale również zmniejszyć objawy hiperandrogenizmu, przywrócić cykle owulacyjne i umożliwić zajście w ciążę. Podajemy go u większości chorych z otyłością i wg indywidualnych wskazań u innych pacjentek.

Trudno przecenić znaczenie redukcji masy ciała u otyłych pacjentek. Stosujemy tu wszystkie typowe metody (ograniczenia dietetyczne, sport, wsparcie psychologiczne). Więcej o tym w rozdziale o otyłości.

Poza tym leczenie polega na próbie zwalczenia opisanych powyżej konsekwencji PCOS – a więc:

  • Hyperandrogenizm zwalczamy lekami antykoncepcyjnymi, ewentualnie skojarzonymi z lekami antyandrogennymi – dokładniejszy opis w rozdziale o hyperandrogenizmie
  • Przy problemach z zajściem w ciążę, cyklach bezowulacyjnych, stosujemy lek indukujący owulację o nazwie klomifen (Clostilbegyt), ew. syntetyczny hormon przysadkowy FSH.
  • Niekiedy podejmowana jest decyzja o leczeniu operacyjnym – tzw. drillingu jajnika lub też o zapłodnieniu in vitro.
Androgeny u kobiet

 

Hormony męskie (androgeny) jak też hormony żeńskie (estrogeny) występują w organizmie zarówno kobiety jak i mężczyzny. Rzecz w tym, iż u mężczyzn przewagę biologiczną mają oczywiście androgeny a u kobiet estrogeny. Jeżeli poziom czy też aktywność biologiczna androgenów, bądź też proporcja do estrogenów jest podwyższona – mamy do czynienia z hiperandrogenizmem – stanem objawiającym się:

  • owłosieniem w miejscach, gdzie prawidłowo nie występuje – czyli hirsutyzmem
  • łysieniem typu męskiego – czyli “skroniowym” z charakterystycznym wyglądem wypadających włosów – na końcach poskręcanych, cienkich, bez cebulki (zgrubienia)
  • trądzikiem
  • zaburzeniem miesiączkowania
  • obniżeniem tonu głosu
  • i wieloma innymi objawami, skrótowo i łącznie określanymi mianem wirylizacji (czyli defeminizacji i maskulinizacji – upodobnieniem do mężczyzny)

 

Hirsutyzm a hiperandrogenizm

 

Najczęściej Panie zgłaszają się do endokrynologa z powodu pierwszego podanego objawu – hirsutyzmu. W sumie trudno się dziwić – ideał urody kobiecej (patrz Narodziny Wenus Botticellego) traktuje obfite owłosienie – nawet w miejscach fizjologicznych – po macoszemu. Zachwycając się pięknem antycznych czy renesansowych dzieł – nie da się pominąć zasług ówczesnej sztuki kosmetycznej, i temu historycznemu wyzwaniu musimy sprostać Szanowna Czytelniczko z pomocą dzisiejszej kosmetyki, badań, a kiedy trzeba – leków.

Rozważając problem trzeba zauważyć, iż nie każdy hirsutyzm łączy się z hiperandrogenizmem. Istnieją wrodzone zaburzenia (czy w ogóle można to nazwać zaburzeniami? prędzej wadami urody) warunkujące hirsutyzm bez hiperandrogenizmu -najczęściej z powodu wzmożonej przemiany androgenów lokalnie, w mieszkach włosowych. Pragnąc pomóc – trzeba ustalić kiedy należy zacząć diagnostykę, gdyż nie każde dodatkowe owłosienie tego wymaga. Hirsutyzm określa tzw. skala Ferrimana-Gallweya: W 9 punktach ciała ocenia się dodatkowe owłosienie w skali 1 (pojedyncze włosy) do 4 (geste owłosienie). Jako wskazanie do rozpoczęcia diagnostyki zazwyczaj przyjmuje się sumaryczny próg 5-6 pkt. (w pewnym znanym podręczniku 8 – ale ujmijmy te 3 punkty w hołdzie Pięknu). Widzisz zatem Szanowna Czytelniczko, iż pojedyncze włosy w nieprawidłowych miejscach (np. broda, brzuch, piersi – czyli 3 pkt) nie stanowią jeszcze wskazań do interwencji lekarskiej a po prostu do zabiegów kosmetycznych.

Przyczyny hiperandrogenizmu

 

Androgeny w organizmie kobiety mają pochodzenie nadnerczowe i jajnikowe. Charakterystyczną cechą hormonów płciowych jest to, iż istnieje przemiana jednych hormonów tej klasy w drugie, również androgenów w estrogeny i na odwrót. Ułatwia to diagnostykę redukując ilość badań – utrudnia znalezienie przyczyny.

Przyczyny nadnerczowe omówiono w rozdziale dotyczącym chorób nadnerczy, zazwyczaj są to:

  • wrodzony przerost nadnerczy
  • guzki nadnerczy produkujące hormony

Przyczyny jajnikowe to :

  • Rzadko guzki produkujące hormony
  • Często zespół policystycznych jajników (PCOS)
  • Zdarza się tzw. hipertekoza – przerost komórek osłonki jajnika
  • Często czynnościowa hiperandrogenizacja jajnikowa – cały worek zaburzeń z androgenizacją jajnikową, ale niespełniających kryteriów powyższych stanów, (wiem wiem – niemiłosiernie skróciłem problem, ale nie z nieuctwa tylko dla lepszego zrozumienia przez Szanowne Panie, które z pewnością mają coś innego do roboty niż wgłębianie się w tajniki medycyny molekularnej . Podręcznik Williamsa gdy to piszę mam przed sobą).

Inną przyczyną objawów hiperandrogenizmu jest jak zaznaczyłem poprzednio zaburzona proporcja pomiędzy aktywnością hormonów męskich i żeńskich, co ma miejsce w:

  • menopauzie (zmniejszenie poziomu estrogenów)
  • hiperprolaktynemii (działanie prolaktyny  antagonistyczne do hormonów płciowych na różnych etapach)

Wreszcie trzeba wspomnieć o wielu lekach jak na przykład Danazol – lek stosowany w leczeniu endometriozy.

Odrębną grupą jest miejscowy wzrost aktywności androgenów najczęściej w mieszkach włosowych, przy prawidłowym poziomie androgenów w całym organizmie. Spowodowany jest miejscową wzmożoną przemianą androgenów do form aktywnych – wtedy zazwyczaj mamy do czynienia nie z hiperandrogenizmem ale z tylko z hirsutyzmem  i to idiopatycznym – czyli praktycznie bez uchwytnej przyczyny.

Wykrywanie hiperandrogenizmu

 

Jak powyżej znaczyłem- wzajemna przemiana hormonów płciowych ułatwia wykrywanie.

Gdy uznamy, iż należy podejrzewać hiperandrogenizm i prowadzić badania (patrz opis objawów i skali Ferrimana-Gallweya) należy oznaczyć poziom męskiego hormonu – testosteronu (TTE) a w przypadku wątpliwości – jego wolną(niezwiązaną z białkami) frakcję.

Wykrycie zaburzeń nakazuje dalszą diagnostykę :

  • badanie ginekologiczne + USG w celu określenia zaburzeń jajnikowych
  • oznaczenie hormonów nadnerczowych (DHEA-S, 17-OHP) w celu potwierdzenia lub wykluczenia zaburzeń nadnerczowych i ew.dalszą diagnostykę opisaną w rozdziale o nadnerczach.
  • Oczywiście nie należy przystępować do tych badań bez wykluczenia hiperprolaktynemii
  • W przeszłości stosowano jako badania rutynowe (przesiewowe) również inne hormony (androstendion), które obecnie nie uważa się za przydatne.
Leczenie hiperandrogenizmu

 

No cóż – jeżeli wykryjemy przyczynę możliwą do usunięcia (guzki, leki, hiperprolaktynemia) należy po prostu ją usnąć. Osobną filozofią jest leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy – polega na podawaniu leków z grupy glikokortykoidów (dexamethazon, hydrokoryzon).

Najczęściej mamy do czynienia z androgenizacją jajnikową o nieznanych lub też znanych lecz niemożliwych do usunięcia przyczynach (oczywiście PCOS). W arsenale pozostają wtedy leki z zawartością estrogenów, czyli po prostu antykoncepcyjne, czasami łączone z lekami o działaniu antyandrogennym (preparat Diane 35). Stosowanie samych preparatów antyandrogennych (Cyproteron – Androcur, Flutamid) jest ryzykowne, ze względu na ich szkodliwe działanie na płód, lepiej więc je podać w składzie preparatu antykoncepcyjnego. Czasami Koledzy Ginekolodzy podejmują decyzję o farmakologicznym “zablokowaniu” czynności jajników podając tzw analogi gonadoliberyny (coś, co mężczyźni dostają celem “zablokowania” ich gruczołów przy raku prostaty). W przypadku PCOS stosuje się dodatkowo lek przeciwcukrzycowy o nazwie metformina – z nie do końca poznanych przyczyn łagodzi objawy tego schorzenia, może obniżyć poziom testosteronu

Leczenie hirsutyzmu

 

W przypadku stwierdzenia hiperandrogenizmu – postępujemy oczywiście jak powyżej opisano. Ale co zrobić jak hirsutyzm jest a hiperandrogenizmu nie stwierdzimy ?

Oczywiście zabiegi kosmetyczne! Depilacja nietrwała oraz trwała (laserowa, elektroliza)

A co z lekami?

Istnieją leki zmniejszające miejscową aktywność androgenów w mieszkach włosowych. Taki lek to finasteryd – stosowany przede wszystkim przy przeroście prostaty – zmniejsza to o co nam chodzi – miejscową przemianę testosteronu do aktywnej formy – czyli ma działanie hamujące hirsutyzm i hamujące łysienie męskie. Lek ten niestety jest zarejestrowany tylko dla mężczyzn, istnieje nawet dziwaczne wskazanie do leczenia łysienia męskiego u mężczyzn i specjalna forma leku z obniżoną dawką.

Dlaczego to wskazanie (hamowanie aktywności androgenów u zdrowych mężczyzn) uchodzi za dziwaczne – domyśl się sama Droga Czytelniczko. Leczenie kobiet jest dyskusyjne, polskie prawo nie zabrania stosowania leków w innych przypadkach, niż zarejestrowane wskazania, ale nie ma też refundacji NFZ. Oczywiście jak każdy lek ingerujący w gospodarkę hormonami płciowymi wymaga antykoncepcji.

Można też zastosować słabe leki antyandrogenne o ogólnym działaniu. Takim lekiem jest Spironol (stosowany jako lek moczopędny w kardiologii) – tani, ale o słabym działaniu, wymaga antykoncepcji.

Na koniec warto dodać, iż leczenie farmakologiczne zapobiega wyrastaniu nowych włosów, zmniejsza szybkość odrostu dotychczasowych, ale nie może spowodować zaniku już istniejących. Taki efekt uzyskuje się tylko depilacją trwałą. Celowe jest więc postępowanie polegające na zahamowaniu porostu nowych włosów farmakologicznie (jeszcze raz podkreślam – kiedy są wskazania, nie można przecież bezmyślnie ingerować w gospodarkę hormonalną z powodu kilku włosków) a następnie depilacji trwałej metodami kosmetycznymi.

Zważ Szanowna Czytelniczko, iż większość z wymienionych leków wymaga antykoncepcji i to hormonalnej ze wszystkimi tego dodatnimi i ujemnymi konsekwencjami (zwiększenie częstości zakrzepicy i raka piersi, zmniejszenie częstości raka jajnika) Reklamowanie na przykład preparatu Diane 35 jako leku “na trądzik’ czy “na włosy” co robi jego producent – bez określenia celowości tego leczenia i uświadomienia konsekwencji – nie jest postępowaniem właściwym.

Coś więcej o aferze związanej z lekiem Diane-35 i szerzej o zasadach stosowania tego typu leków napisałem w blogu.

prolaktyna

Prolaktyna (PRL) to hormon wydzielany przede wszystkim przez przysadkę mózgową – gruczoł wewnątrzczaszkowy, produkujący wiele różnych hormonów.

Wykryto wiele innych pozaprzysadkowych źródeł prolaktyny, z których warto wyszczególnić komórki układu odpornościowego (do sekrecji PRL przez układ odpornościowy może dojść w przypadku chorób autoimmunologicznych). W czasie ciąży dochodzi do znacznego zwiększenia sekrecji prolaktyny, której źródłem, oprócz przysadki, jest łożysko.

Na zdjęciu obok schemat cząsteczki prolaktyny, podobna jest w budowie do hormonu wzrostu.

Działanie prolaktyny polega na stymulowaniu wzrostu, przy czym nie wysokości czy masy mięśniowej, lecz przede wszystkim płodu i gruczołu piersiowego. Hormon ten pełni poza tym wiele funkcji w centralnym systemie nerwowym, m.in. jest jednym z hormonów biorących udział w reakcji stresowej, a także w neurobiologicznej adaptacji do ciąży i laktacji, co jest wiązane z charakterystycznymi zmianami zachowania. Kolejny aspekt działania prolaktyny to jej wpływ na układ odpornościowy – przypuszcza się, że hormon ten odgrywa rolę między innymi w immunologicznej adaptacji organizmu matki do płodu.

W Encyclopedia of hormones opisano 100 funkcji prolaktyny, ale książka ta została wydana w 2003 roku, więc trzeba by dodać następne 50. Wydzielana jest zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn – oczywiście jej stężenie we krwi różni się u obu płci.

Wiele problemów powoduje nadmiar prolaktyny, gdyż wywołuje przeciwstawny efekt w stosunku do hormonów płciowych (w szczególności hamuje wydzielanie przysadkowych hormonów „osi płciowej”). Do dzisiaj nie wyjaśniono w pełni częstego współistnienia hiperandrogenizmu u kobiet z hiprerprolaktynemią oraz na odwrót – hiperprolaktynemii u mężczyzn z dysfunkcją jąder.

Konsekwencje nadmiaru prolaktyny

Objawy nadmiaru prolaktyny w znacznym stopniu przypominają konsekwencje niedoboru hormonów płciowych. Należą do nich:

 

  1. zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, trądzik i nadmierne owłosienie u kobiet,
  2. impotencja

    u mężczyzn,

  3. zmniejszenie libido, stany depresyjne, drażliwość,

     

  4. zaburzenia mineralizacji (uwapnienia) kości.

Ponadto nadmiar prolaktyny może doprowadzić do mlekotoku (u obu płci) i powiększenia gruczołu piersiowego (ginekomastii) u mężczyzn.

Jeżeli przyczyną hiperprolaktynemii jest gruczolak przysadki czy inny guz wewnątrzczaszkowy (o czym niżej), mogą występować dodatkowo bóle głowy i czasami zaburzenie widzenia. Ta grupa objawów pojawia się w przypadku dużych guzów, uciskających na sąsiednie struktury, absolutnie nie w przypadku milimetrowych zmian.

Jest też wiele innych mniej swoistych objawów, które tu pomijam.

 

Bardzo ważną sprawą jest zwrócenie uwagi, że wystąpienie powyższych objawów wcale nie przesądza o istnieniu hiperprolaktynemii, gdyż przyczyny mogą być inne, takie jak:

  • Ginekomastia czyli powiększenie piersi u mężczyzn, najczęściej spowodowane ubocznymi działaniami różnych leków, w drugiej kolejności niedoborem męskich hormonów;
  • wydzielina z gruczołu piersiowego (mlekotok) u kobiet poza okresem karmienia niekiedy jest objawem samoistnym, nie stwierdza się wówczas hiperprolaktynemii ani innej uchwytnej choroby;
  • Zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, trądzik i nadmierne owłosienie u kobiet to często objaw hiperandrogenizmu, czyli nadmiaru hormonów męskich i/lub cech zespołu policystycznych jajników (PCOS)

 

Rozpoznawanie hiperprolaktynemii

Wystąpienie powyższych objawów skłania do oznaczenia stężenia prolaktyny w surowicy krwi – i na tym opiera się cała diagnostyka hiperprolaktynemii… Utrudnieniem może być niedoskonałość metod diagnostycznych – niektóre oznaczenia wychwytują makroprolaktynemię, czyli obecność polimerów cząsteczki PRL, zaburzenia nie mającego (jak się wydaje) znaczenia chorobowego.

Przyczyny hiperprolaktynemii
  1. Zażywanie leków powodujących wzrost poziomu PRL – najczęstsza przyczyna zaburzenia. Lista leków powodujących hiperprolaktynemię jest bardzo długa, nie mieści się na stronie. Najczęściej są to leki przeciwdepresyjne i inne działające na układ nerwowy.
  2. Inne pozaprzysadkowe choroby wywołujące wzrost stężenia prolaktyny (sporo ich jest) – najczęściej niedoczynność tarczycy.
  3. Nadmierne wydzielanie prolaktyny bez uchwytnej przyczyny, bez zmian chorobowych w przysadce zwane “hiperprolaktynemią czynnościową”
  4. Gruczolaki (guzki) przysadki mózgowej wydzielające prolaktynę (zwane prolactinoma)
  5. Inne guzy wewnątrzczaszkowe uciskające na szypułę przysadki (strukturę łączącą przysadkę z resztą mózgu).

Powyższe przyczyny zostały uszeregowane według częstości występowania. Zatem Szanowna Pacjentko (Szanowny Pacjencie) jeżeli zostanie wykryty podwyższone stężenie prolaktyny, nie oznacza to od razu guza mózgu – najpierw warto przyjrzeć się zażywanym lekom…

 

Nie budzi wątpliwości fakt, że hiperprolaktynemia stanowi stosunkowo częste zaburzenie, ze względu na mnogość przyczyn ją wywołujących. Z tego samego powodu uchwycenie jej przyczyny i znaczenia chorobowego wcale nie jest proste. –Po rozpoznaniu hiperprolaktynemii najważniejsza jest opieka kompetentnego lekarza, który opanuje sytuację:

  1. Wykluczy inne choroby (przede wszystkim niedoczynność tarczycy)
  2. Zastanowi się nad lekami, które pacjent zażywa, podejmie decyzję o ich odstawieniu lub o dalszym leczeniu mimo hiperprolaktynemii.
  3. w razie podejrzenia gruczolaka przysadki lub innych zmian wewnątrzczaszkowych skieruje na MRI głowy. Przykładowe zdjęcia do obejrzenia we wpisie: Cyfrowe zdjęcia w medycynie.

 

Leczenie

Pierwsze pytanie: leczyć? Tak! W końcu hormony płciowe pełnią określone funkcje… Hiperprolaktynemia jest też częstą przyczyną problemów z zajściem w ciążę.

Poniżej lista najczęściej stosowanych leków.

  1. Bromokryptynę (Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna, Parlodel) – tani, skuteczny lek, ale czasami wywołuje zawroty głowy, nudności i inne nieprzyjemne objawy. Dlatego zaleca się przyjęcie leku tuż przed zaśnięciem. Dolegliwości te mogą ustąpić po paru dniach.
  2. Norprolac (nazwa chemiczna Quinagolid) skuteczny, drogi, niewywołujący objawów ubocznych.
  3. Dostinex (nazwa chemiczna Carbegolin ) skuteczny, bardzo drogi, niewywołujący objawów ubocznych, stosowany tylko 2 x w tyg (czasami jeszcze rzadziej!)

Wracając do guzów wewnątrzczaszkowych, należy przypomnieć, że zasadniczo nie operuje się prolactinoma. Zmiany te (nawet duże) w większości przypadków zmniejszają się po zastosowaniu wymienionych leków. Ich wielkość zazwyczaj jest proporcjonalna do wydzielania PRL, co ułatwia leczenie i kontrolę.

Pozostałe guzy wewnątrzczaszkowe, w których przypadku hiperprolaktynemia stanowi skutek uboczny, oczywiście należy usunąć.