dr n. med Jacek Belowski

Jedną z podstawowych lektur endokrynologa praktyka jest podręcznik o wdzięcznym tytule Endocrine secrets. Znajduje się w nim rozdział „Zaburzenia psychiatryczne a choroby tarczycy”. Pod względem objętości stanowi on trzeci co do wielkości rozdział dotyczący chorób tarczycy (po raku tarczycy i zaburzeniach tarczycowych u kobiet w ciąży, ale przed nadczynnością i niedoczynnością tarczycy). Świadczy to wymownie o tym, jakie problemy spędzają sen z powiek endokrynologom i ich pacjentkom/pacjentom.

Dlaczego powiązanie dolegliwości nazywanych dość nieszczęśliwie „psychicznymi” z chorobami tarczycy sprawia takie problemy? W czym leży trudność ich diagnostyki i leczenia, a także źródło niezadowolenia pacjentów? Poniżej znajduje się zestawienie podstawowych faktów.

1. Objawy niedoczynności i nadczynności tarczycy są zbliżone do dolegliwości związanych z chorobami afektywnymi (depresją i zaburzeniami dwubiegunowymi, czyli cyklicznymi wahaniami nastroju).
2. W chorobach psychiatrycznych stwierdza się zaburzenia poziomu hormonów tarczycy.
3. Wielu pacjentów jest błędnie przekonanych o związku wszystkich dolegliwości psychogennych z chorobami tarczycy oraz o konieczności leczenia ich hormonami tarczycy.

Poniżej wyjaśnienie poszczególnych punktów

Podobieństwo objawów omawianych schorzeń

U chorych na nadczynność lub niedoczynność tarczycy występują objawy bardzo podobne do symptomów chorób afektywnych (czyli depresji i chorobie dwubiegunowej). I vice versa – w przypadku chorób afektywnych symptomy są podobne do spotykanych u osób z zaburzeniami tarczycy. Jaka jest skala tego zjawiska, wyjaśni poniższa tabela (opracowana na podstawie: Hennessey J.V., Jackson I.M.D.: Endocrinologist, 1996; 6: 214–223 oraz Michael T., red.: Endocrine secrets. McDermott. 5. wyd. Mosby, Elselvier, 2009: 342).

Objawy	Niedoczynność	Choroby afektywne	Nadczynność
depresja*	często	często	często
upośledzona koncentracja	często	często	często
obniżony “napęd”	często	często	nie
obniżone libido	często	często	czasami
przewlekłe zmęczenie	często	często	często
zaburzenia poznawcze	często	często	często
osłabienie pamięci	często	często	rzadko
redukcja zainteresowań	często	często	często
wzrost wagi	często	czasami	rzadko
spadek wagi	nie	często	często
zwiększony apetyt	nie	czasami	często
zmniejszony apetyt	często	często	czasami
bezsenność	nie	czasami	często
nadmierna senność	często	czasami	nie
rozdrażnienie	rzadko	często	często
zaparcia	często	czasami	nie

* W rozumieniu znamion depresyjnych - depresyjnej “triady Becka” (negatywna ocena własnej osoby, świata i przyszłości) lub któregoś z tzw. objawów osiowych depresji:

• długotrwałe obniżenie nastroju, spowolnienie lub paradoksalnie niepokój ruchowy, niezdolność przeżywania radości
• długotrwały lęk
• różnica nastroju w godzinach rannych i wieczornych i inne zaburzenia rytmów dobowych

Czyli w skrócie mówiąc rzecz dotyczy rozpoznania depresji przez lekarza.

Zaburzenia hormonów tarczycy w schorzeniach psychiatrycznych

Jak to było już wyjaśnione w osobnym rozdziale, często zdarzają się zaburzenia poziomu hormonów tarczycy z powodów pozatarczycowych. W anglojęzycznym piśmiennictwie określa się to mianem euthyroid sick syndrom (ESS) lub non-thyroidal ilness syndrome (NTIS), polskim tłumaczeniem jest dyshormonoza z eutyreozą lub zespół chorej eutyreozy.

W omawianych tu chorobach afektywnych, najczęściej mylonych z chorobami tarczycy, nierzadko mamy do czynienia z  obniżonym, lub granicznie niskim stężeniem FT3 i FT4, rzadziej TSH.

W tzw. zaburzeniach "wytwórczych" na odwrót - spotyka się podwyższone stężenie FT4, przy prawidłowych innych wynikach tarczycowych.

Różnicowanie omawianych schorzeń

Pomimo podobieństwa objawów, zaburzenia pochodzenia psychogennego i choroby tarczycy nie są tożsame. Znając zaprezentowane tu fakty, u większości pacjentów można różnicować obie grupy schorzeń.

Ustalając rozpoznanie niedoczynności tarczycy, należy uwzględnić samoistną (endogenną) depresję. Kluczem do rozpoznania niedoczynności jest łatwo dostępne dzięki USG uwidocznienie zmian struktury tarczycy, którym towarzyszy podwyższenie poziomu TSH. W przypadku chorób afektywnych poziom TSH jest prawidłowy lub obniżony, a w tarczycy nie występują omówione zmiany strukturalne. W przypadkach wątpliwych (podejrzenie niedoczynności tarczycy pochodzenia przysadkowego, podejrzenie „maskowania” podwyższenia TSH przez NTIS) stosowane są dodatkowe badania.

Współistnienie obu grup schorzeń jest nieuniknione, ponieważ częstość niedoczynności tarczycy w niektórych grupach wiekowych sięga 10%, a częstość zaburzeń afektywnych – 30% populacji. Wynika z tego, że u co trzeciego pacjenta leczonego z powodu niedoczynności tarczycy mogą występować zaburzenia depresyjne związane nie tylko z chorobą tarczycy, ale dodatkowo nasilane przez chorobę afektywną.

Postępowanie

Po rozpoznaniu niedoczynności lub nadczynności tarczycy należy oczywiście zastosować odpowiednie leczenie. Jeżeli u osoby leczonej utrzymują się objawy wymienione w tabeli powyżej (mimo normalizacji poziomu hormonów), trzeba rozważyć współistnienie choroby afektywnej i niezwłocznie podjąć interwencję, najlepiej podając leki przeciwdepresyjne.

Warto dodać, że u osób leczonych T4, u których współistnieje choroba afektywna, o niewłaściwym wyrównaniu hormonalnym nie świadczy poziom FT3 oscylujący blisko dolnej granicy normy. Wynika to zarówno z sygnalizowanego powyżej zjawiska dyshormonozy z eutyreozą, jak też z mechanizmów fizjologicznych towarzyszących leczeniu tyroksyną – powstawania T3 z T4 w tkankach docelowych i następującego tamże ich rozkładu (więcej o tym w rozdziale o leczeniu przy pomocy T3)

Leczenie depresji hormonami tarczycy

Występowanie zaburzeń hormonalnych u osób z chorobami afektywnymi stanowiło przesłankę do podjęcia prób leczenia przy pomocy hormonów tarczycy. Pacjentom biorącym udział w tych eksperymentach nie wykryto choroby tarczycy, lecz podawano hormony tarczycy wyłącznie w celu leczenia chorób afektywnych.

Próby leczenia tyroksyną nie zakończyły się sukcesem, natomiast efekt stosowanie preparatów T3 był kontrowersyjny. W niektórych badaniach osiągnięto poprawę, w innych nie było spodziewanego efektu. Badania te, omówione i porównane w 2007 roku, zostały następnie skrytykowane przez placówkę zajmującą się weryfikacją zgodności danych medycznych z zasadami EBM (medycyny opartej na faktach). Uznano, że przebieg badań zawiera wiele niewiadomych, a wnioski mogą nie być wiarygodne. Od tej pory niewiele się zmieniło, niestety brak danych w pełni uzasadniających stosowanie preparatów T3 w chorobach afektywnych, na przykład określających dawki, czasokres i wskazania do stosowania.

Prośba

Co pozostaje na koniec? Chyba tylko prośba o partnerskie podejście do relacji lekarz–pacjent i o przezwyciężenie negatywnych emocji, gdy lekarz wspomina o możliwej pozatarczycowej (psychogennej) przyczynie dolegliwości. Warto wtedy się zastanowić nad sytuacją i za radą lekarza niezwłocznie podjąć zalecane działania.

Pomino dobrych chęci nie zawsze udaje mi się znaleść zrozumienie u niektórych Pacjentek, niekiedy jedynym efektem wizyty jest napięta atmosfera w gabinecie i negatywne komentarze osób oburzonych (żądających “lepszego” leczenia tarczycy i tylko tyle). To, że leczenie tarczycy jest prowadzone od wielu lat przez wielu Kolegów bez zadowalających (zdaniem Pacjentki) efektów nie budzi niestety refleksji. Przed wizytą w moim gabinecie zapoznaj się proszę Szanowna Pacjentko z uwagami w rozdziale Jak wybrać lekarza.

Może się zdarzyć, że nie zdołam zachować nastroju pogodnego potakiwania patrząc na na setki podobnych do siebie wyników, dziesiątki podobnych opinii Kolegów, dziesiątki leków, suplementów diety i witamin, którymi usiłowałaś się leczyć. Złamię się, narażę na Twoją krytykę, ale spróbuję podjąć temat innych przyczyn dolegliwości, przede wszystkim psychoemocjonalnych i związanych z niewłaściwym trybem życia. Dla rozluźnienia nastroju warto zapoznać się z metodą alternatywnego leczenia jodem mojego autorstwa, zapewniam że działa również w omawianej grupie schorzeń.