Przysadka mózgowa i jej choroby

Przysadka mózgowa, jak to było już nadmienione, jest „centralnym” gruczołem wewnątrzwydzielniczym organizmu, gdyż produkuje hormony sterujące pracą innych gruczołów dokrewnych. Częściowo stanowi wypustkę mózgu, położoną w dość specyficznym miejscu – zagłębieniu dna czaszki nazywanym siodłem tureckim, w pobliżu skrzyżowania nerwów wzrokowych.

W przysadce mózgowej, jak w każdym narządzie, może dojść do powstania guza (guzka). Często zamiennie (i nie zawsze prawidłowo) używa się terminu “gruczolak‘, który oznacza niezłośliwy nowotwór z tkanki gruczołowej, czyli takiej, która ma za zadanie „coś” wydzielać. Porzucając dalsze terminologiczne dociekania jako zbyt szczegółowe zajmijmy się wreszcie guzami (gruczolakami) przysadki. Co o nich powinniśmy wiedzieć?

  • Wyjątkowo rzadko spotyka się guzy złośliwe (tworzące inwazyjne przerzuty odległe).
  • Gruczolaki mogą wydzielać najróżniejsze hormony przysadkowe, ale mogą również ich nie wydzielać.
  • Guzy te mogą wywoływać objawy uciskowe, stając się przyczyną zaburzeń neurologicznych, szczególnie w zakresie nerwów wzrokowych.

Pierwszy punkt nie wymaga komentarza. Co do drugiego dodam, że najczęstszym hormonem wydzielanym przez gruczolaki przysadki jest prolaktyna, ten problem szczegółowo omówiono w podlinkowanym rozdziale. Spośród innych hormonów, które bywają wydzielane przez gruczolaki przysadki warto wspomnieć ACTH – pobudzającą nadnercza i wywołującą chorobę Cushinga (objawy omówiono w rozdziale o nadnerczach), hormon wzrostu (GH), niezwykle rzadko tyreotropinę (TSH) – wywołująca tzw II-rzędowa (centralną) nadczynność tarczycy. Omawianie wszystkich tych schorzeń na stronie przeznaczonej dla pacjentów mija się z celem, ze względu na rozległość tematu i stopień jego komplikacji. Zasygnalizowałem problem, aby zwrócić uwagę, że istnieje.

Często jednak mamy do czynienia z guzkami (gruczolakami), które niczego nie wydzielają, bądź wydzielają “niekompletne”, niedziałające części hormonów. Czy to dobrze, czy źle? Przyjrzymy się temu zagadnieniu.

Tutaj powinniśmy się skoncentrować na ostatnim punkcie, a mianowicie na objawach uciskowych. Ze względu na specyficzną lokalizację gruczolaki przysadki wychodzące z siodła tureckiego mogą uciskać na skrzyżowanie nerwów wzrokowych, powodując ograniczenie pola widzenia. Mogą też wywołać nieswoiste objawy śródczaszkowych procesów chorobowych, jak na przykład bóle głowy.

Wykrywanie guzów przysadki:

Powyższe informacje wskazują zatem, że podejrzenie guza przysadki może powziąć:

  • endokrynolog – wykrywając zaburzenia hormonalne
  • neurolog – wykrywając objawy śródczaszkowego procesu chorobowego
  • okulista – wykrywając zaburzenie pola widzenia lub inne nieprawidłowości stwierdzane na podstawie wyników badania dna oka.

Podejrzenie schorzenia przysadki jest wskazaniem do wykonania badania metodą rezonansu magnetycznego (MRI). To „cudowne” badanie całkowicie zrewolucjonizowało podejście do procesów chorobowych przysadki. Potrafi wykryć zmiany o średnicy 1 mm, a przede wszystkim dokładnie określić położenie guza i jego stosunek do “wrażliwych” narządów sąsiednich, jak na przykład wspomnianego skrzyżowania nerwów wzrokowych. Jak to wygląda? Warto obejrzeć zdjęcia prezentowane na blogu w temacie: Cyfrowe zdjęcia w medycynie.

Postępowanie z guzami przysadki

Po wykryciu gruczolaka przysadki (niezależnie kto tego dokonał; poza naturalnym zaangażowaniem neurologów z wdzięcznością obserwuję coraz większą aktywność okulistów w tym zakresie) konieczna jest ocena endokrynologiczna, celem wykazania ewentualnej aktywności hormonalnej gruczolaka. Dlaczego? Wynika to z faktu, że w przypadku najczęstszego wydzielającego gruczolaka przysadki – prolactinoma – doskonałe efekty przynosi farmakoterapia, a zmiana ta w zasadzie nie wymaga leczenia operacyjnego. W przypadku innych „wydzielaczy” również istnieją leki hamujące ich wydzielanie oraz zmniejszające wielkość gruczolaka, przez to poprawiające stan pacjenta przed operacją.

Czy to oznacza, że gruczolaki „niewydzielające” wiążą się z gorszym rokowaniem, ponieważ nie ma na nie leków? Niezupełnie, po upowszechnieniu MRI często wykrywa się drobne mikrogruczolaki (czyli zmiany mniejsze niż 10 mm), nieaktywne hormonalnie i niemające znaczenia klinicznego. W języku lekarskim nazywa się je często incydentaloma. Takie zmiany poddawane są jedynie obserwacji – w ich przypadku wykonuje się okresowe badania kontrolne.

Leczenie opracyjne najogólniej rzecz biorąc przeprowadza się w przypadku zmian z potwierdzonymi w MRI cechami ucisku na sąsiednie narządy czy też przekraczających granice siodła tureckiego, zmian powiększających się, bądź zmian wydzielających (wyjątek stamowi prolactinoma). Ustalenie konkretnych wskazań do usunięcia gruczolaka wymaga szczegółowych dociekań konfrontowanych z obrazem MRI, zatem nie można przedstawić „ogólnych” rekomendacji, na dodatek „przez internet”.

Neurochirurg powinien przeprowadzić leczenie zabiegowe na wniosek endokrynologa. Dlaczego? Oczywiście dlatego, że w przypadku wielu gruczolaków wydzielających przed wdrożeniem leczenia operacyjnego należy zastosować wspomnianą wstępną farmakoterapię.

Zastosowanie promieniowania jonizujacego (radioterapii) stanowi alternatywną w stosunku do leczenia operacyjnego, ale budzącą kontrowersje metodę terapii. Radioterapia była niegdyś niechętnie stosowana ze względu na spustoszenia w napromienianej okolicy. Obecnie jednak używa się precyzyjnych (stereotaktycznych) metod ograniczających „pole rażenia”. Na udoskonalenie metod radioterapii neurochirurdzy odpowiedzieli udoskonaleniem technik operacyjnych. Obserwujemy więc ciekawą rywalizację, której można tylko przyklasnąć.

Wnioski końcowe

Na koniec jeszcze raz chciałbym przestrzec zarówno przed lekceważeniem, jak i przed demonizowaniem gruczolaków przysadki. Prolactinoma leczymy farmakologicznie. W przypadku innych gruczolaków wydzielających terapia polega na ich wycięciu poprzedzonym farmakoterapią. Gruczolaki wywołujące objawy uciskowe, przekraczające granice siodła tureckiego, powiększające się – usuwamy. Często spotykane drobne mikrogruczolaki nieaktywne hormonalnie (incydentaloma), które nie wywołują żadnych objawów, poddaje się jedynie obserwacji.

Hormon wzrostu (somatotropina, GH, STH) wydzielany przez przysadkę mózgową ma dobrze udokumentowane znaczenie w pobudzaniu wzrostu w okresie dziecięcym, ale to nie jedyna jego rola. Niedobór hormonu wzrostu w okresie dorosłym objawia się niekorzystnymi konsekwencjami jak:

  • wzrost ilości tkanki tłuszczowej, zwłaszcza brzusznej i zmniejszenie masy mięśniowej
  • uczucie zmęczenia, złego samopoczucia, objawy depresyjne, obniżenie libido
  • spadek wydolności fizycznej 
  • wzrost stężenia lipidów i nasilenie procesów miażdżycowych

Niestety jedna z pierwszych konsekwencji starzenia związana z układem hormonalnym to właśnie somatopauza – stopniowe zmniejszanie wydzielania hormonu wzrostu przez przysadkę mózgową. Pojawia się dość wcześnie – około 30-40 roku życia. Konsekwencje jego niedoboru ( brzuch, spadek wydolności fizycznej i libido) dają się we znaki przede wszystkim Panom, ze względu na oczywistą wrażliwość każdego mężczyzny na punkcie cech “męskości” a także skłonność do otyłości brzusznej i miażdżycy spowodowaną innymi czynnikami.

Przez analogię do leczenia hormonozastępczego okresu menopauzy pojawia się zatem myśl o zapobieganiu konsekwencjom somatopauzy poprzez podawanie hormonu wzrostu.

Czy to znaczy, iż znaleźliśmy receptę na przedłużenie młodości witalności i męskości? Być może, ale jeszcze nie całkiem i nie teraz. W zastosowaniu hormonu wzrostu w sposób rutynowy piętrzy się wiele trudności:

  • bardzo wysoka cena (ponad tysiąc zł miesięcznie przyjmując rutynową dawkę)
  • hormon wzrostu wydzielany jest w sposób pulsacyjny (przerywany) a proces somatopauzy pojawia się stopniowo. Aby określić czy istnieje niedobór hormonu wzrostu najlepiej przeprowadzić badania stymulacyjne (pomiar poziomu  GH po środkach pobudzających). Badania te są uciążliwe, czasochłonne i drogie.

Nie trzeba dodawać, iż obecnie hormon wzrostu jest wykorzystywany przez
pseudomedycynę sportową jako “prawie idealny” środek dopingowy
zwiększający masę mięśniową i wydolność fizyczną. Znane jest także zjawisko stosowania preparatów niezbyt wysokiej jakości – wytwarzanych drogą modyfikacji hormonu łożyskowego HCS a nie nowoczesną metodą inżynierii genetycznej. Preparaty te zawierają domieszkę innego hormonu łożyskowego HCG (pobudzającego jądra do produkcji testosteronu) – przy ich stosowaniu pojawia się właśnie wzrost poziomu testosteronu i wiele innych niekorzystnych efektów. W taki sposób “wpadł” znany lekkoatleta Ben Johnson (na załączonej fotce).

przysadkaPrzysadka mózgowa to “centralny” gruczoł wydzielania wewnętrznego – produkuje wiele hormonów sterujących pracą innych gruczołów. Najważniejsze to tyreotropina (TSH; pobudza tarczycę), Adrenokortykotropina (ACTH; pobudza korę nadnerczy), folikulotropina i hormon luteinizujący FSH i LH; (wpływają na gruczoły płciowe). Inne hormony przysadkowe to prolaktyna (PRL) i hormon wzrostu (GH). W niniejszym rozdziale szczegółowo zostaną omówione:

prolaktyna

Prolaktyna (PRL) to hormon wydzielany przede wszystkim przez przysadkę mózgową – gruczoł wewnątrzczaszkowy, produkujący wiele różnych hormonów.

Wykryto wiele innych pozaprzysadkowych źródeł prolaktyny, z których warto wyszczególnić komórki układu odpornościowego (do sekrecji PRL przez układ odpornościowy może dojść w przypadku chorób autoimmunologicznych). W czasie ciąży dochodzi do znacznego zwiększenia sekrecji prolaktyny, której źródłem, oprócz przysadki, jest łożysko.

Na zdjęciu obok schemat cząsteczki prolaktyny, podobna jest w budowie do hormonu wzrostu.

Działanie prolaktyny polega na stymulowaniu wzrostu, przy czym nie wysokości czy masy mięśniowej, lecz przede wszystkim płodu i gruczołu piersiowego. Hormon ten pełni poza tym wiele funkcji w centralnym systemie nerwowym, m.in. jest jednym z hormonów biorących udział w reakcji stresowej, a także w neurobiologicznej adaptacji do ciąży i laktacji, co jest wiązane z charakterystycznymi zmianami zachowania. Kolejny aspekt działania prolaktyny to jej wpływ na układ odpornościowy – przypuszcza się, że hormon ten odgrywa rolę między innymi w immunologicznej adaptacji organizmu matki do płodu.

W Encyclopedia of hormones opisano 100 funkcji prolaktyny, ale książka ta została wydana w 2003 roku, więc trzeba by dodać następne 50. Wydzielana jest zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn – oczywiście jej stężenie we krwi różni się u obu płci.

Wiele problemów powoduje nadmiar prolaktyny, gdyż wywołuje przeciwstawny efekt w stosunku do hormonów płciowych (w szczególności hamuje wydzielanie przysadkowych hormonów „osi płciowej”). Do dzisiaj nie wyjaśniono w pełni częstego współistnienia hiperandrogenizmu u kobiet z hiprerprolaktynemią oraz na odwrót – hiperprolaktynemii u mężczyzn z dysfunkcją jąder.

Konsekwencje nadmiaru prolaktyny

Objawy nadmiaru prolaktyny w znacznym stopniu przypominają konsekwencje niedoboru hormonów płciowych. Należą do nich:

 

  1. zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, trądzik i nadmierne owłosienie u kobiet,
  2. impotencja

    u mężczyzn,

  3. zmniejszenie libido, stany depresyjne, drażliwość,

     

  4. zaburzenia mineralizacji (uwapnienia) kości.

Ponadto nadmiar prolaktyny może doprowadzić do mlekotoku (u obu płci) i powiększenia gruczołu piersiowego (ginekomastii) u mężczyzn.

Jeżeli przyczyną hiperprolaktynemii jest gruczolak przysadki czy inny guz wewnątrzczaszkowy (o czym niżej), mogą występować dodatkowo bóle głowy i czasami zaburzenie widzenia. Ta grupa objawów pojawia się w przypadku dużych guzów, uciskających na sąsiednie struktury, absolutnie nie w przypadku milimetrowych zmian.

Jest też wiele innych mniej swoistych objawów, które tu pomijam.

 

Bardzo ważną sprawą jest zwrócenie uwagi, że wystąpienie powyższych objawów wcale nie przesądza o istnieniu hiperprolaktynemii, gdyż przyczyny mogą być inne, takie jak:

  • Ginekomastia czyli powiększenie piersi u mężczyzn, najczęściej spowodowane ubocznymi działaniami różnych leków, w drugiej kolejności niedoborem męskich hormonów;
  • wydzielina z gruczołu piersiowego (mlekotok) u kobiet poza okresem karmienia niekiedy jest objawem samoistnym, nie stwierdza się wówczas hiperprolaktynemii ani innej uchwytnej choroby;
  • Zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, trądzik i nadmierne owłosienie u kobiet to często objaw hiperandrogenizmu, czyli nadmiaru hormonów męskich i/lub cech zespołu policystycznych jajników (PCOS)

 

Rozpoznawanie hiperprolaktynemii

Wystąpienie powyższych objawów skłania do oznaczenia stężenia prolaktyny w surowicy krwi – i na tym opiera się cała diagnostyka hiperprolaktynemii… Utrudnieniem może być niedoskonałość metod diagnostycznych – niektóre oznaczenia wychwytują makroprolaktynemię, czyli obecność polimerów cząsteczki PRL, zaburzenia nie mającego (jak się wydaje) znaczenia chorobowego.

Przyczyny hiperprolaktynemii
  1. Zażywanie leków powodujących wzrost poziomu PRL – najczęstsza przyczyna zaburzenia. Lista leków powodujących hiperprolaktynemię jest bardzo długa, nie mieści się na stronie. Najczęściej są to leki przeciwdepresyjne i inne działające na układ nerwowy.
  2. Inne pozaprzysadkowe choroby wywołujące wzrost stężenia prolaktyny (sporo ich jest) – najczęściej niedoczynność tarczycy.
  3. Nadmierne wydzielanie prolaktyny bez uchwytnej przyczyny, bez zmian chorobowych w przysadce zwane “hiperprolaktynemią czynnościową”
  4. Gruczolaki (guzki) przysadki mózgowej wydzielające prolaktynę (zwane prolactinoma)
  5. Inne guzy wewnątrzczaszkowe uciskające na szypułę przysadki (strukturę łączącą przysadkę z resztą mózgu).

Powyższe przyczyny zostały uszeregowane według częstości występowania. Zatem Szanowna Pacjentko (Szanowny Pacjencie) jeżeli zostanie wykryty podwyższone stężenie prolaktyny, nie oznacza to od razu guza mózgu – najpierw warto przyjrzeć się zażywanym lekom…

 

Nie budzi wątpliwości fakt, że hiperprolaktynemia stanowi stosunkowo częste zaburzenie, ze względu na mnogość przyczyn ją wywołujących. Z tego samego powodu uchwycenie jej przyczyny i znaczenia chorobowego wcale nie jest proste. –Po rozpoznaniu hiperprolaktynemii najważniejsza jest opieka kompetentnego lekarza, który opanuje sytuację:

  1. Wykluczy inne choroby (przede wszystkim niedoczynność tarczycy)
  2. Zastanowi się nad lekami, które pacjent zażywa, podejmie decyzję o ich odstawieniu lub o dalszym leczeniu mimo hiperprolaktynemii.
  3. w razie podejrzenia gruczolaka przysadki lub innych zmian wewnątrzczaszkowych skieruje na MRI głowy. Przykładowe zdjęcia do obejrzenia we wpisie: Cyfrowe zdjęcia w medycynie.

 

Leczenie

Pierwsze pytanie: leczyć? Tak! W końcu hormony płciowe pełnią określone funkcje… Hiperprolaktynemia jest też częstą przyczyną problemów z zajściem w ciążę.

Poniżej lista najczęściej stosowanych leków.

  1. Bromokryptynę (Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna, Parlodel) – tani, skuteczny lek, ale czasami wywołuje zawroty głowy, nudności i inne nieprzyjemne objawy. Dlatego zaleca się przyjęcie leku tuż przed zaśnięciem. Dolegliwości te mogą ustąpić po paru dniach.
  2. Norprolac (nazwa chemiczna Quinagolid) skuteczny, drogi, niewywołujący objawów ubocznych.
  3. Dostinex (nazwa chemiczna Carbegolin ) skuteczny, bardzo drogi, niewywołujący objawów ubocznych, stosowany tylko 2 x w tyg (czasami jeszcze rzadziej!)

Wracając do guzów wewnątrzczaszkowych, należy przypomnieć, że zasadniczo nie operuje się prolactinoma. Zmiany te (nawet duże) w większości przypadków zmniejszają się po zastosowaniu wymienionych leków. Ich wielkość zazwyczaj jest proporcjonalna do wydzielania PRL, co ułatwia leczenie i kontrolę.

Pozostałe guzy wewnątrzczaszkowe, w których przypadku hiperprolaktynemia stanowi skutek uboczny, oczywiście należy usunąć.