Nieprawidłowe wyniki bez choroby - dlaczego?
Medycyna nie jest prosta, zdarza się taka sytuacja – nieprawidłowe wyniki spowodowane innymi przyczynami, niż zaburzenia gruczołów dokrewnych. Niekiedy jest to wynikiem niedoskonałości metody badawczej i różnych czynników wpływających na oznaczenia.
Ale nie tak rzadko dochodzi do rzeczywistych zaburzeń stężenia hormonów tarczycy z powodu innych, pozatarczycowych chorób – w literaturze nosi to nazwę euthyroid sick syndrom (ESS) lub non-thyroidal illness syndrome (NTIS). Polskim dobrym tłumaczeniem jest dyshormonoza z eutyreozą, spotyka się też pojęcie zespół chorej eutyreozy.
Dlaczego tak się dzieje? Na stężenie hormonów tarczycy wpływa nie tylko czynność tarczycy, ale także mechanizmy obwodowe i ośrodkowe. Mechanizmy obwodowe to przekształcenia i rozkład hormonów tarczycy poprzez aktywność enzymów dejodynaz, mechanizmy ośrodkowe to wpływ ośrodkowego układu nerwowego na wydzielanie TSH, niezależnie od stężenia hormonów tarczycy.
Właśnie taki sposób działa homeostaza, czyli mechanizmy regulacyjne organizmu. Organizm zmienia aktywność hormonów tarczycy, aby równoważyć negatywny wpływ czynników wewnętrznych lub zewnętrznych (stress, choroba).
Niestety, większość poradników internetowych dotyczących chorób tarczycy nie uwzględnia tej częstej, chyba najczęstszej przyczyny zaburzeń stężenia hormonów tarczycy.
Małą świadomość tego stanu spotyka się również w ośrodkach medycznych z mniejszym doświadczeniem w leczeniu doraźnym. Na przykład znany portal szkoleniowy dla lekarzy, ku rozbawieniu lekarzy-praktyków, opublikował artykuł opisujący skomplikowaną diagnostykę u osoby z pogorszeniem stanu zdrowia na tle zaostrzenia przewlekłych chorób i niskim stężeniem TSH i FT3. Diagnostyka była zbędna, wystarczyłoby kolejne oznaczenie za pewien czas i świadomość istnienia takich zaburzeń.
Poniżej podano przykłady najczęściej spotykanych sytuacji, w których może dojść do uzyskania nieprawidłowych wyników hormonów tarczycy u osoby bez zaburzeń w funkcjonowaniu tarczycy.
Niskie TSH
- Ciąża (HCG - hormon wydzielany przez łożysko może działać podobnie do TSH, stąd tenże obniża się)
- Leki zażywane przez pacjentów (steroidy, leki p/parkinsonowskie, leki p/depresyjne)
- Ciężkie choroby - zawał serca, niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, anoreksja, czasami inne ostre stany psychiatryczne. To poważny problem, bo obniżone TSH jest traktowane jako przyczyna a nie skutek choroby. Rozpoznanie nadczynności tarczycy i podanie leków u takiej osoby może mieć negatywne, czasami tragiczne skutki.
Powyższe stany maskują niedoczynność tarczycy a naśladują nadczynność tarczycy.
Nieco podwyższone TSH
- Okres zdrowienia po banalnych infekcjach - najczęstsza przyczyna takiego stanu.
- Inne ciężkie choroby (jak powyżej) w okresie zdrowienia – tak! Ciężkie choroby mogą powodować zarówno podwyższenie jak i spadek TSH w zależności od fazy choroby.
- Choroby nadnerczy
Powyższe stany naśladują niedoczynność a maskują nadczynność tarczycy.
Niskie FT3
to najczęstsze zaburzenie
- Przewlekłe i ciężkie choroby – patrz powyżej. Uważa się, że 25-50% pacjentów przyjmowanych do szpitala z jakichkolwiek powodów cechuje się niskim stężeniem FT3.
- Osobnego zaznaczenia wymagają ostre stany psychiatryczne. Dla tzw zespołów “wytwórczych” typowe jest niskie FT3 przy prawidłowym lub wysokim FT4. Taki obraz to oczywiście adaptacja organizmu do choroby. W stanach depresyjnych można spotkać najróżniejsze zaburzenia, niskie oznaczenia zarówno TSH jak i FT4 i FT3.
Niskie FT4 i/lub FT3
- Ciężkie i przewlekłe choroby - patrz powyżej.
- Niedoskonałość metody badawczej. W przypadku FT3 i FT4 klinicyści - praktycy obserwują większą zawodność, wrażliwość na zakłócenia w porównaniu np. z TSH
- Ciąża - w końcowym okresie wzrasta znacznie poziom białek wiążących. Metody badawcze powinny być niezależne od poziomu białek wiążących, ale nie są.
Wysokie FT4
"Izolowane" podwyższone FT4 (przy prawidłowych innych wynikach) nierzadko jest wynikiem "wytwórczych" zaburzeń psychiatrycznych.
Lekarz endokrynolog, spotykając się z taką sytuacją ma trudną rolę do odegrania - skłonienie Pacjenta do prawidłowego leczenia. Niestety, nie zawsze się to udaje, a próba pomocy może skończyć się negatywnymi komentarzami w Internecie.
Dla pocieszenia mogę się przyznać, że nigdy nie korzystam z pomocy lekarzy dysponującymi wyłącznie pozytywnymi komentarzami, ani nie kieruje do nich Pacjentów. Mam świadomość, że nie zawsze są w stanie zaprezentować prawdziwą i obiektywną opinię, oraz bronić jej przed Pacjentem wyrażającym inne zdanie.
Wysokie FT3
Wysokie FT3 przy prawidłowych innych wynikach tarczycowych najczęściej jest wynikiem niedoboru jodu. Mamy wówczas do czynienie z adaptacyjnym mechanizmem wzmożonego przekształcania T4 do T3.
Najczęstsze choroby z "chorą eutyreozą"
Patrząc odwrotnie (to znaczy rozpoznań chorobowych) najczęściej mamy do czynienia z następującym obrazem:
- Okres zdrowienia po infekcjach - chwilowy wzrost stężenia TSH, mylony z niedoczynnością tarczycy
- Ciężkie choroby (jak niewydolność krążenia) - spadek FT3 rzadziej TSH, mylony z niedoczynnością przysadki
- Zaburzenia depresyjne (niskie FT3, czasami TSH) lub choroby „wytwórcze” (wysokie FT4)
- Niedoskonałość metody badawczej - niskie FT4 przy prawidłowych innych badaniach.
Próby ingerencji w poziom hormonów tarczycy w powyższych sytuacjach zazwyczaj są groźnym błędem. Decyzję o rozpoznaniu lub nierozpoznaniu zaburzeń należy podjąć na podstawie całości obrazu chorego, a nie pojedynczego oznaczenia laboratoryjnego.
Tyle należy wiedzieć o najczęstszych sytuacjach. Dla jasności wywodu pominięto sprawę chorób przysadki i tematy bardzo rzadkich chorób uwarunkowanych genetycznie