Definicja niedoczynności tarczycy
Jest to stan niedostatecznego wydzielania hormonów tarczycy. Ponadto tym samym terminem określa się skutki niedoboru hormonów tarczycy (odwrotnie niż w przypadku nadczynności tarczycy i tyreotoksykozy, gdzie wydzielanie hormonów i skutki ich nadmiaru określane są różnymi pojęciami).
Dwoiste znacznie tego terminu rodzi pewne niejasności, o czym niżej. Pomagamy sobie żargonowymi pojęciami niewyrównanej i wyrównanej niedoczynności tarczycy (czyli bez niedoborów hormonów, które „wyrównujemy” lekami).
Niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży ze względu na specyfikę tematu omówiono w osobnym rozdziale.
Przyczyny
Najczęstszym powodem zaburzeń jest zapalenie tarczycy, w szczególności choroba Hashimoto. Częstą przyczyną niedoczynności tarczycy jest usunięcie gruczołu z powodów medycznych, rzadziej (u osób młodych) wynika z niedoboru jodu lub wrodzonego zaburzenia, jeszcze rzadziej stanowi skutek choroby przysadki mózgowej. Coraz częściej natomiast odnotowuje się niedoczynność tarczycy spowodowaną działaniem niektórych leków (np. Cordarone, Opacorden).
Zwróć uwagę, Szanowny Pacjencie, że niektóre z przyczyn są odwracalne (niedobór jodu, niektóre zapalenia, leki).
Nowym, dość nieszczęśliwym zjawiskiem są coraz liczniej zdarzające się przypadki niedoczynności tarczycy z powodu nadużywania preparatów jodu.
Objawy niedoczynności tarczycy
O objawach niedoczynności tarczycy jest mowa w podlinkowanym rozdziale. Dodatkowo symptomy dotyczące psychiki opisano szerzej w rozdziale problemy psychiczne a tarczyca. Tu jednak konieczna jest uwaga:
- w przypadku niedoczynności niewyrównanej, w której stwierdza się objawy niedoboru hormonów (wykrywane na podstawie nieprawidłowych wyników badań) – mogą występować opisane objawy,
- w przypadku niedoczynności wyrównanej, bez cech niedoboru hormonów (leczona, prawidłowe wyniki badań) – objawy te nie występują!!!
Należy bowiem odróżnić samo schorzenie (niedoczynność tarczycy, niedostateczna produkcja hormonów tarczycy) od jego następstw, czyli niedoboru hormonów tarczycy, również określanych mianem niedoczynności tarczycy. Niedostateczne stężenie hormonów tarczycy można wyrównać lekami, nie zmienia to jednak faktu, że choroba dalej występuje, jedynie nie stwierdza się niedoboru hormonów.
Ponieważ objawy mają związek z niedoborem hormonów tarczycy, wyrównana (leczona) niedoczynność tarczycy z reguły jest bezobjawowa. Wiele symptomów łączonych z niedoczynnością tarczycy stanowi tak naprawdę skutek chorób współistniejących, na przykład schorzeń autoimmunologicznych, które często towarzyszą zapaleniom tarczycy, a więc występują ze wzmożoną częstością u chorych na niedoczynność tarczycy. Drugi problem to różnicowanie dolegliwości związanych z psychiką, o czym więcej w rozdziale problemy psychiczne a choroby tarczycy. Problemom związanym z otyłością i tak zwaną insulinoopornością poświęcone są osobne rozdziały.
Wykrywanie niedoczynności tarczycy
W celu rozpoznania omawianego zaburzenia stosuje się oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) – to najlepsze badanie, pozwalające wykryć nawet bezobjawową (subkliniczną) niedoczynność tarczycy, cechującą się właściwym poziomem innych hormonów i brakiem objawów. Z subkliniczną niedoczynnością zazwyczaj mamy do czynienia, gdy stężenie TSH wykracza poza górną granicę normy, ale nie jest większe niż 10 µIU/ml (inaczej mIU/l).
Otrzymanie wyniku TSH nieco powyżej normy nie przesądza jednoznacznie o rozpoznaniu niedoczynności tarczycy. Dlaczego? Nie muszę już chyba przypominać o możliwości nieprawidłowych wyników bez obecności chorób tarczycy, na przykład zdarza się tak często w okresie zdrowienia po infekcjach. W takiej sytuacji weryfikujemy rozpoznanie choroby tarczycy w innych badaniach (USG, badanie przeciwciał) lub wstrzymujemy się z rozpoznaniem i leczeniem choroby do czasu kontrolnego badania TSH, które wykonujemy za 2-4 tygodnie.
Inne badania hormonalne, takie jak oznaczenie stężenia wolnej tyroksyny (FT4), mają zastosowanie w przypadku:
- chorób maskujących niedoczynność tarczycy, czyli obniżających stężenie TSH – więcej o tym zjawisku napisano oczywiście w rozdziale Nieprawidłowe wyniki hormonów bez zaburzeń tarczycy,
- wątpliwości co do objawów klinicznych (podejrzeniu nadczynności tarczycy pochodzenia przysadkowego).
Rozpoznanie niedoczynności tarczycy w razie uzyskania prawidłowego wyniku TSH i nieprawidłowych wyników innych hormonów należy przyjąć z wyjątkową ostrożnością (nieprawidłowe oznaczenia i zaburzenia z powodu innych chorób są znacznie częstsze dla FT3 i FT4 niż TSH – więcej o tym w wielokrotnie wspominanych rozdziałach o nieprawidłowych wynikach bez obecności choroby tarczycy oraz problemach psychicznych). Badanie wolnej trójjodotyroniny (FT3) u chorych na niedoczynność tarczycy ma małe znaczenie ze względu na wzmożoną przemianę tyroksyny do trójjodotyroniny w przypadku tej choroby. Stężenie FT3 może być nawet podwyższone u chorych na niedoczynność tarczycy wynikającą z niedoboru jodu.
Izolowane obniżenie stężenia FT3 jest najczęściej wynikiem zaburzeń pozatarczycowych – innych przewlekłych, zapalnych czy ciężkich chorób – i nie musi świadczyć o niedoczynności tarczycy.
U osób już leczonych tyroksyną zdarza się, że poziom FT3 jest bliski dolnej granicy normy. Stanowi to skutek tkankowych konwersji i inaktywacji hormonów tarczycy w narządach docelowych, o czym więcej w rozdziale leczenie przy pomocy trójjodotyroniny.
Inne badania
Chcąc wykryć przyczynę niedoczynności, oprócz zebrania wywiadu z pacjentem można wykonać USG, które to badanie stanowi dobrą metodę odróżniającą zapalenia tarczycy od innych przyczyn. Zapalne zmiany w tarczycy charakteryzują się hipoechogenicznym (hypoechogenicznym) albo niejednorodnym miąższem, niekiedy wzmożonym przepływem krwi
W przypadku wątpliwości pomocne jest wykonanie badania w kierunku przeciwciał. Niedoczynność tarczycy spowodowaną leczeniem amiodaronem czy podostrym zapaleniem tarczycy można potwierdzić, wykonując scyntygrafię tarczycy, w której stwierdza się wówczas małą jodochwytność.
Leczenie niedoczynności tarczycy
Jest stosunkowo proste - polega na ciągłym zażywaniu hormonów tarczycy, a jeżeli przyczyną choroby jest niedobór jodu (obecnie coraz rzadziej) - preparatów jodu. Zazwyczaj zażywa się tyroksynę (hormon tarczycy o symbolu T4) zawartą w lekach o nazwie Euthyrox, Letrox i innych, w pojedynczej dawce rano, 20-30 minut przed posiłkiem. Podobną skuteczność mają leki zażywane tuż przed spoczynkiem nocnym, o ile zachowamy 2-godzinny odstęp od ostatniego posiłku.
O leczeniu preparatami zawierającymi trójjodotyroninę (T3) napisałem osobny rozdział, polecam go zwłaszcza osobom skarżącym się na niedostateczne, ich zdaniem, efekty leczenia.
Dawkę leku ustala się na podstawie wyników badań hormonalnych – najlepiej TSH – ale trzeba zwrócić uwagę na odpowiedni czas pomiędzy zmianą dawki a kontrolnym badaniem - 6 tygodni do 3 miesięcy. U osób młodszych i kobiet w ciąży dążymy do utrzymania TSH bliżej dolnej granicy normy, u osób starszych, u których stwierdza się choroby serca - koniecznie bliżej górnej granicy.
Drugie kryterium leczenia to obecność bądź brak objawów choroby i potencjalne ryzyko przedawkowania leku, czy zaniechania leczenia. Subkliniczny charakter schorzenia (zwłaszcza u osób starszych, z chorobami układu krążenia) nie jest jednoznacznym wskazaniem do wprowadzenia leczenia, pomimo nieprawidłowego stężenia TSH.
Z drugiej strony u osób skarżących się na dolegliwości, które mogą mieć związek z niedoczynnością tarczycy, oczekiwania Pacjentek są takie, aby “obniżyć” stężenie TSH w okolice dolnej granicy normy. Najnowsze dane zdają poddawać w wątpliwość ten pogląd, obserwacje endokrynologów-praktyków są podobne, po ponad 30 latach pracy mogę stwierdzić, że odsetek Pacjentek, którym w taki sposób pomogłem, mieści się w granicach błędu statystycznego. Znaleziono za to groźne negatywne następstwa opisanego działania, o czym poniżej
Szkodliwe następstwa błędnych poglądów dotyczących leczenia niedoczynności tarczycy
Obecnie wiadomo, że leczenie niedoczynności tarczycy zbyt często jest podejmowane na wyrost i bez jednoznacznych wskazań, co przybrało znamiona epidemii, gdyż hormony tarczycy są już najczęściej przepisywanym lekiem w USA. Wpływ na to ma leczenie subklinicznej (bezobjawowej) niedoczynności tarczycy, albo zgoła leczenie bez wskazań u pacjentek skarżących się na wypadanie włosów, zaparcia, wzrost masy ciała i odczucie zmęczenia. Tymczasem fakty są takie, że tylko u 10% skarżących się powyższe objawy mogą mieć coś wspólnego z chorobą tarczycy, a masowe stosowanie leków “na tarczycę” w ostatnich latach nie przyniosło znaczącej poprawy stanu zdrowia społeczeństwa.
Ostatnie obserwacje epidemiologiczne wskazują krótszą oczekiwaną długość życia u osób powyżej 50 r.ż. z “lepszymi” stężeniami hormonów, tzn. wartościami FT4 w górnych zakresach normy a TSH w dolnych, szczególnie z powodu wzrostu częstości udarów mózgu i złamań szyjki kości udowej. Pozostaje ze smutkiem skonstatować ilu ludziom skróciło życie, lub odebrało szczęśliwą jesień życia, bezmyślne nawoływanie do stosowania nadmiernych dawek hormonów tarczycy, co jest widoczne zwłaszcza w poradnikach internetowych.
Wyniki badań (w szczególności stężenie TSH) podlegają drobnym samoistnym zmianom (jak każde oznaczenie we krwi) i niewielkie zmiany nie są powodem do alarmu ani nie stanowią przyczynę dolegliwości.
Problemy z niedoczynnością tarczycy i wyborem lekarza
Jak zauważyłaś/-łeś Droga Czytelniczko/Drogi Czytelniku objawami niedoczynności tarczycy może być wiele powszechnie spotykanych przypadłości jak na przykład wzrost masy ciała, obrzęki, złe samopoczucie na tle dolegliwości depresyjnych, problemy ze skórą, wypadaniem włosów i wiele, wiele innych. Nic też dziwnego, że pacjenci stwierdzający u siebie powyższe dolegliwości (słusznie!) zadają pytanie sobie i lekarzowi, czy przypadkiem nie chorują na niedoczynność tarczycy.
Aczkolwiek niedoczynność tarczycy wykrywa się u kilku-kilkunastu procent społeczeństwa, odpowiedź na powyższe pytanie znacznie częściej brzmi: „nie”. Wymienione objawy są jak najbardziej nieswoiste i mogą nie być spowodowane chorobą tarczycy. Często też mamy do czynienia z sytuacją, gdy stwierdzamy cechy zaburzeń tarczycowych, ale o nieznacznym nasileniu, których nie można je obciążyć odpowiedzialnością za problemy pacjenta. Są też osoby, u których opisane dolegliwości mają tło mieszane - mogą być wywołane zarówno przez choroby tarczycy, jak i inne dodatkowe czynniki.
Co się wtedy dzieje? Albo lekarz zaprzecza istnieniu choroby tarczycy sprawiając zawód pacjentowi (świadomie lub nie bliższą sercu jest myśl, że za nadwagę odpowiedzialna jest choroba a nie nieprawidłowy tryb życia), albo leczenie nie przynosi oczekiwanej ulgi. Wielu pacjentów dochodzi wtedy do wniosku, że z lekarzem czy leczeniem jest coś nie tak, problem niedoczynności tarczycy w jego przypadku to arcytrudna sprawa, konieczne są nie wiadomo jak skomplikowane badania i najnowocześniejsze arcydrogie leki. Nie pomagają wtedy zapewnienia lekarza, że z tarczycą wszystko jest w porządku – nie wymaga leczenia lub jest ono prowadzone prawidłowo, a dolegliwości mają inne podłoże.
Kończy się to wykonaniem setek badań - po pewnym czasie zawsze jeden z wielu wyników okaże się nieprawidłowy z powodu naturalnej zmienności układu hormonalnego i pozatarczycowych czynników, które nań oddziałują, o czym była wielokrotnie mowa.
Cóż na to można zaradzić? Nie zawsze się udaje się próba zwrócenia uwagi na inne schorzenia lub też niewłaściwy tryb życia: nieprawidłową dietę, brak aktywności fizycznej albo rolę problemów psychoemocjonalnych. Lekarzowi, który widząc osobę leczoną od wielu lat przez wielu Kolegów, bez (w jej mniemaniu) efektów, odważy się podejmować trudne tematy, zdarza się oberwać od rozżalonych pacjentek, przekonanych o słuszności swojej diagnozy.
Zajmując stanowisko w tej sprawie (z większym lub mniejszym powodzeniem, ale zawsze z dobrymi chęciami), starając się pomóc, dorobiłem się z czasem opinii „czarnego charakteru” internetu. Przemyśl proszę ten problem Szanowna Pacjentko i zanim zgłosisz się do mnie na wizytę zapoznaj się z uwagami w rozdziale Jak wybrać lekarza. Osobom obdarzonym poczuciem humoru proponuję zapoznanie się z opracowaną przez mnie metodą alternatywnego leczenia jodem.