Istota problemów z insulinoopornością
„Odpowiem na Pani pytanie nie wprost. Interpretacja wyników zarówno testu tolerancji glukozy jak i insulinemii schodzi na co najmniej drugi plan biorąc pod uwagę Pani BMI.”
W taki sposób, na pytanie o interpretację wyników badań insuliny u pacjentki z BMI 40, odpowiedział diabetolog, internista, Zastępca Kierownika Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, propagator zdrowego trybu życia, miłośnik sportu, wody i gór, czyli w jednej osobie Krzysztof Marzec.
Wypowiedź ta chyba najcelniej ujmuje problem o nazwie „insulinooporność” będący pułapką w którą „dają się złapać” Pacjenci i Lekarze (jak w innej wypowiedzi wyraził się Krzysztof).
Jak powstają zaburzenia wydzielania insuliny
Insulina jest hormonem zmniejszającym stężenie glukozy w krwi, poprzez aktywowanie białek transportujących glukozę do wnętrza komórek.
Ale co się dzieje, gdy glukozy (wchłaniającej się z trawionych pokarmów) jest "za dużo"? W komórkach gromadzi się nadmiar materiałów zapasowych i te "bronią się" zmniejszając ilość transporterów glukozy. Dodatkowo rozrastająca tkanka tłuszczowa (która jest tkanką aktywnie hormonalną) produkuje hormony działające przeciwnie do insuliny. Pojawia się zatem zmniejszenie wrażliwości na insulinę.
Aby zapobiec hiperglikemii trzustka reaguje zwiększeniem wydzielania insuliny.
Jednak z czasem, ten mechanizm kompensacyjny, stopniowo zawodzi. Z powodu nadmiaru insuliny pojawia się hipoglikemia reaktywna, czyli spadek stężenia glukozy kilka godzin po posiłku. W dalszej kolejności , przy zmniejszającej się wrażliwości na insulinę pojawiają się stany przedcukrzycowe (nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy), wreszcie cukrzyca typu 2. W międzyczasie mogą pojawiać się zaburzenia wiązane z nadmiarem insuliny, jak choroby układu krążenia, nowotwory, czy objawy skórne (zwykle mylone z objawami w przebiegu chorób tarczycy).
Wrażliwość na insulinę zależy nie tylko od masy tkanki tłuszczowej, jest w pewnym stopniu uwarunkowana genetycznie, co niesie ze sobą ryzyko cukrzycy i chorób układu krążenia. Bywa też zaburzona w przypadku niektórych chorób, z których najczęstsza to zespół policystycznych jajników, choroby nadnerczy czy tarczycy. Ten fakt może być podstawą błędnego rozumowania, o czym będzie mowa w następnej części artykułu
Definicja insulinooporności i jej ograniczenia
Insulinooporność powinna być wartością progową wrażliwości na insulinę od której wzrasta ryzyko opisanych chorób. Sęk w tym, że ryzyko powikłań w stosunku do insulinowrażliwości nie ma charakteru progowego. Należy zatem stanowczo podkreślić, że insulinooporność nie ma definicji w sensie badania biochemicznego, który ją określa.
Zatem wyodrębnianie insulinooporności i podnoszenie jej do miana choroby może być dyskusyjne, gdyż to pojęcie nie ma ilościowej definicji.
Czy diagnostyka insulinooporności na znaczenie praktyczne
W praktyce utarło się rozpoznanie insulinooporności przy pomocy proporcji stężenia glukozy do insuliny na czczo (tzw. wskaźnik HOMA-IR lub QUICK). Należy jednak stanowczo podkreślić, że podawane przez laboratoria normy tego badania mają charakter zupełnie arbitralny. Jak to było podkreślone, nie można ściśle zdefiniować insulinooporności, zatem nie można określić normy tego testu.
Praktyka kliniczna dowodzi, że zamiast poszukiwać insulinooporności, lepiej skupić się na identyfikacji objawów klinicznych ich leczeniu, uwzględniając w postępowaniu również metody przywracające insulinowrażliwość.
Lepszym narzędziem badawczym od pomiarów insuliny będzie zatem waga pokojowa, centymetr krawiecki (celem zbadania obwodu talii), samokontrola glukozy, badanie tętna i ciśnienia tętniczego, a przede wszystkim bezpośrednie badanie lekarskie i profilaktyka nowotworowa.
Częste i błędne rozumienie insulinooporności
Potoczne rozumowanie, często spotykane w Internecie lub w rozmowach z Pacjentkami/Pacjentami wygląda następująco:
- Odczuwamy problemy związane z nadmierną masą ciała i złym samopoczuciem
- W badaniach glukozy/insuliny rozpoznajemy insulinooporność
- Nasze problemy wynikają z insulinooporności, którą należy wyleczyć.
Nie muszę chyba dalej tłumaczyć błędu w rozumowaniu, który jak zwykle polega myleniu skutków z przyczynami i czynnikami towarzyszącymi. W tym wypadku:
- przyczyną jest nadmierna masa ciała i niedostateczna aktywność fizyczna,
- skutkiem (a nie przyczyną) powyższych nieprawidłowości jest insulinooporność (ściślej zmniejszona wrażliwość na insulinę),
- czynnikiem towarzyszącym (ale nie przyczyną otyłości) są uwarunkowania genetyczne i choroby zmniejszające wrażliwość na insulinę.
Zapatrzenie w „insulinooporność”, dążenie jej diagnostyki i leczenia w oderwaniu od całości obrazu chorego niesie za sobą wiele niekorzystnych skutków, z których najważniejszy jest czynnik demobilizujący, odwracający uwagę pacjenta od leczenia przyczynowego.
Prawidłowe postępowanie w omawianych zaburzeniach
Leczeniem przyczynowym, i to nie tylko insulinooporności, ale wszelkich negatywnych skutków związanych z nieprawidłowym trybem życia i nieprawidłową masą ciała, jest dbałość o wystarczającą aktywność fizyczną i zdrowe nawyki żywieniowe. W niektórych wypadkach stosuje się leki z grupy agonistów GLP-1, i/lub wykonuje się zabiegi bariatryczne, co opisałem w rozdziale o leczeniu otyłości.
Musimy zdać sobie sprawę, że insulinooporność jest ważnym mechanizmem wywołującym negatywne konsekwencje zdrowotne u osób z nadmierną masą ciała, ale nie jedynym. Gdyby nawet udało się znaleźć idealny lek przeciwko insulinooporności, nie skoryguje on wszystkich skutków nieprawidłowego trybu życia, nie też zapewni istotnego zmniejszenia masy ciała.
Ostani akapit popierają aktualne doświadczenia na temat stosowania metforminy w stanach przedcukrzycowych i otyłości. Jest to lek o wielokierunkowym i nie do końca poznanym działaniu, który między innymi poprawia wrażliwość na insulinę. Jego wprowadzenie dało efekt w zapobieganiu cukrzycy typu 2 (w redukcji masy ciała już mniej), ale wielokrotnie większy efekt dała modyfikacja nawyków żywieniowych, a przede wszystkim właściwy plan codziennej aktywności fizycznej.
W przypadku chorób związanych z nieprawidłową wrażliwością na insulinę, aktywność fizyczna i właściwe nawyki nawyki żywieniowe także są trudne do przecenienia, gdyż zapobiegają nasilaniu się zaburzeń. Oprócz tego stosujemy swoiste leczenie, na przykład w zespole policystycznych jajników również pomocna jest metformina.
Podsumowanie
Diagnozowanie insulinooporności jako przyczyny nadmiernej masy ciała jest błędem, myleniem skutków z przyczyną. W przypadku takich problemów, mówiąc bez ogródek, lepszym narzędziem od badań insuliny jest waga pokojowa, centymetr krawiecki, pomiary glukozy i ciśnienia tętniczego oraz urządzenia monitorujące aktywność fizyczną.
Badania glikemii i insulinemii mogą mieć sens na wniosek lekarza, gdy zastanawia się on nad wprowadzeniem leczenia farmakologicznego (metforminy, agonisty GLP-1) jako dodatku do leczenia niefarmakologicznego. Tak postępuje się w celu zapobieżenia hipoglikemii reaktywnej, stanom przedcukrzycowym i cukrzycy typu 2. Takie leczenie stosuje się również w przypadku niektórych chorób związanych ze zmniejszoną wrażliwością na insulinę, na przykład w zespole policystycznych jajników
Piśmiennictwo
Dla zainteresowanych tematyką polecam artykuł zamieszczony w portalu Medycyna Paktyczna: Czupryniak L., Szymańska-Garbacz E., Szczepanek-Parulska E., Ruchała M., Płaczkiewicz-Jankowska E.: Insulinooporność w pytaniach i odpowiedziach. Insulinooporność jako pseudochoroba – powszechny problem w gabinecie diabetologa i endokrynologa. Med. Prakt., 2022; 1: 88–100
Na koniec jak zwykle coś dla Czytelników obdarzonych poczuciem humoru. Ponieważ istnieją doniesienia o leczeniu insulinooporności niską temperaturą opracowałem własną metodę wykorzystującą to odkrycie, dostępną na blogu pod tytułem “ Chłód wyleczy insulinooporność“. Inny wpis mojego autorstwa zamieszczony w Facebooku/Instagramie to:
Insulinooporność, czyli wóz przed koniem, albo ciasto karmelowe z Gorcami