Coś więcej o chorobie
W odpowiedzi na pytania i skargi związane ze zbytnią lakonicznością (według niektórych) rozdziału o zapaleniach tarczycy, chorobach Hashimoto i Graves-Basedowa - postanowiłem jeszcze coś więcej napisać
Co to właściwie jest Hashimoto?
Choroba Hashimoto to choroba autoimmunologiczna, związana z zaburzeniami układu odpornościowego. Upraszczając, układ odpornościowy zamiast bronić organizm przed infekcjami, wytwarza stan zapalny we własnych tkankach.
Przyczyny tego zaburzenia nie są całkowicie wyjaśnione – wśród nich znajdują się na predyspozycje genetyczne, drugim czynnikiem (ale nie jedyną przyczyną) mogą być sytuacje związane z trybem życia: problemy emocjonalne, stres, niewłaściwe żywienie i nieprawidłowa aktywność fizyczna, używki i co za tym idzie nieprawidłowy rytm snu i czuwania, inne podobne czynniki środowiskowe.
Choroby autoimmunologiczne obejmują całą grupę nieprawidłowości – m.in. bielactwo, łysienie plackowate, celiakię, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), chorobę Addisona i Biermera (czyli zapalenie śluzówki żołądka z anemią wynikającą z niedoboru witaminy B12), inne choroby tarczycy (np. chorobę Gravesa i Basedowa) oraz wiele innych schorzeń różnych narządów. Mimo, że zauważalna jest tendencja do wspólnego występowania tych chorób:
- zachorowanie na jedną nie przesądza o zachorowaniu na drugą
- leczenie jednej (poza oczywiście ogólna poprawa zdrowia) zazwyczaj nie zapobiega zachorowaniu na drugą,
- na ich przebieg wpływają opisane powyżej czynniki związane z trybem życia.
Istotą choroby Hashimoto jest przewlekły stan zapalny tarczycy – limfocytowe zapalenie tarczycy. Proces ten może (ale nie musi) doprowadzić do niedoczynności tarczycy co niekiedy jest poprzedzone Hashitoxicosis – czyli etapem nadczynności tarczycy (patrz odpowiednie rozdziały). Ostateczne rozpoznanie może być ustalone po badaniu tarczycy wyciętej operacyjnie. Aby postawić diagnozę, nie trzeba jednak nikogo operować.
Rozpoznanie Hashimoto
Istnieją objawy pośrednie umożliwiające rozpoznanie choroby:
- Hipoechogeniczny miąższ w USG, lub inne cechy ultrasonograficzne tej choroby.
- podwyższone miano przeciwciał aTPO (znacznie podwyższone, czyli co najmniej 500; niższe miano jest nieswoiste i może występować w przypadku innych chorób),
- laboratoryjne cechy niedoczynności czy nadczynności tarczycy – oznaczenie poziomu TSH,
- jeżeli obraz choroby jest typowy (np. obraz uwidoczniony w USG oraz niedoczynność tarczycy rozpoznana na podstawie wysokiego stężenia TSH na przykład 40 mU/l), można pominąć etap badania przeciwciał – nic nowego nie wniesie.
Jeszcze raz podkreślam, że rozpoznanie choroby Hashimoto wyłącznie na podstawie miernie podwyższonego miana przeciwciał jest niepewne i oceniane przez gremia eksperckie jako gruba przesada.
Stąd wynikają częste rozbieżności wśród lekarzy, gdy trafia do nich pacjent z wynikiem badania przeciwciał anty-TPO równym 150. Problemów terminologicznych unikamy, określając taki stan jako autoimmunologiczne zapalenie tarczycy czy też autoimmunologiczna choroba tarczycy.
Dla rozpoznania choroby Hashimoto istotne jest wysokie miano przeciwciał aTPO, ale należy pamiętać, że nie jest to warunek konieczny. U niektórych chorych miano tych przeciwciał jest niskie. Zdarza się to wówczas, gdy proces zapalny przebiega z niewielkim nasileniem albo w końcowym stadium choroby, w którym tkanka tarczycowa uległa już zniszczeniu i proces zapalny wygasa.
Wielu pacjentów odnotowuje zmieniające czy zmniejszające się miano przeciwciał i sądzi, że jest to rezultatem leczenia, co nie jest prawdą – zazwyczaj wahania miana przeciwciał stanowią efekt naturalnego przebiegu choroby.
Zmiany w zakresie stężenia przeciwciał aTPO nie mają znaczenia w postępowaniu, gdyż samych podwyższonych przeciwciał nie leczy się, nie wywołują też objawów. W przypadku żadnej choroby autoimmunologicznej nie podejmuje się decyzji terapeutycznych na podstawie samego podwyższonego miana przeciwciał. Zaburzenia układu immunologicznego są częste i nie zawsze przechodzą w chorobę wymagająca leczenia. Więcej na ten temat w rozdziale o “leczeniu przeciwciał aTPO”.
Diagnostyka choroby Hashimoto nie nastręcza specjalnych trudności – to nie nowotwór, którego koniecznie trzeba rozpoznać w stadium bezobjawowym i wyciąć. Jeżeli nie stwierdza się u chorego niedoczynności czy nadczynności tarczycy, poddaje się go jedynie obserwacji. W jej trakcie można też rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z chorobą Hashimoto czy innym rodzajem zapalenia tarczycy.
Przebieg Hashimoto
Choroba najczęściej ma przebieg postępujący - pojawia się i nasila niedoczynność tarczycy.. Wtedy należy oczywiście rozpocząć leczenie hormonami tarczycy. Czasami niedoczynność poprzedza paromiesięczny okres nadczynności tarczycy, nazywany Hashitoxicosis.
U chorych odnotowuje się zmiany w zakresie wielkości tarczycy – gruczoł zazwyczaj się zmniejsza, ale czasami dochodzi do jego zwiększenia. Może pojawić się (okresowe, rzadziej trwałe) powiększenie tarczycy, w USG można uwidocznić niejednorodny miąższ czy obecność zmian ogniskowych, mogą pojawić się wyczuwalne dotykiem guzki. Niezwykle rzadko następstwem choroby Hashimoto jest chłoniak tarczycy (nowotwór tkanki chłonnej), któremu towarzyszy znaczne powiększenie tarczycy.
Czasami choroba nie postępuje – występują niewielkie zmiany w USG, nieco zwiększone miano przeciwciał, odnotowuje się prawidłowe stężenia hormonów. Nie ma pewności, czy jest to choroba Hashimoto czy też zapalenie tarczycy o innej klasyfikacji, co jak wspomniałem określa się terminem autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Co należy wtedy robić? Nic! Tylko kontrolować!!!. Wiele zaburzeń autoimmunologicznych przyjmuje właśnie taką, bezobjawową postać.
Nie do rzadkości należy remisja autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (zmniejszenie nasilenia zmian zapalnych w USG, spadek stężenia przeciwciał) co obserwujemy przede wszystkim u tych osób, których rzut choroby mógł mieć związek z czynnikami środowiskowymi.
Objawy Hashimoto
Samo Hashimoto wbrew krążącym opiniom najczęściej jest bezobjawowe. Symptomy mogą wynikać z niedoczynności lub nadczynności tarczycy, rzadziej zdarza się wywołujące objawy powiększenie tarczycy (patrz odpowiednie rozdziały).
Objawy mogą też wynikać ze współistnienia innych chorób autoimmunologicznych- patrz powyżej, lub współistnienia chorób afektywnych (samoistnej depresji lub choroby dwubiegunowej – cyklicznych zmian nastroju).
Nie występują objawy przy samym podwyższeniu miana przeciwciał przeciwtarczycowych. Jeżeli niedoczynność lub nadczynność tarczycy jest prawidłowo wyrównana lekami, nie istnieją podstawy do wiązania dolegliwości z chorobą Hashimoto.
Najczęściej objawy kojarzone z chorobą Hashimoto są wynikiem nieprawidłowego trybu życia: nieprawidłowych nawyków żywieniowych, zbyt małej aktywności fizycznej i przede wszystkim problemów psychoemocjonalnych. Dalsze informacje na ten temat, w tym krytyczne omówienie przyczyn najczęstszych objawów kojarzonych z chorobą Hashimoto (wypadanie włosów, wzrost masy ciała i odczucie osłabienia), są dostępne w rozdziale dotyczącym objawów.
Niezwykle rzadko występującym schorzeniem, które można potraktować jako objaw czy też powikłanie Hashimoto, jest zespół SREAT: zapalenie mózgu związane z autoimmunologicznym zapaleniam tarczycy, reagujące na leczenie steroidami. To ostra choroba neurologiczna z pojawiającymi się nagle drgawkami, zaburzeniami równowagi, zaburzeniami mowy i innymi objawami neurologicznymi. O ile pacjent trafi na oddział neurologiczny i jest prawidłowo zdiagnozowany, leczenie steroidami przynosi całkowite wyzdrowienie, chociaż choroba może nawracać.
Wspominam o tym schorzeniu (chociaż poradnikach dla Pacjentów nie powinno się straszyć tak rzadko występującymi chorobami) tylko dlatego, gdyż nie stwierdza się przewlekłych form opisanego zapalenia. Tymczasem Internet pełen jest opisów rzekomych objawów mózgowych choroby Hashimoto, które nierzadko nie są nieprawidłowymi objawami żadnej choroby, mogą występować u ludzi zdrowych. Na przykład zetknąłem się z opisem problemów z utrzymaniem równowagi w czasie próby przejścia prostej linii z zamkniętymi oczami jako objawu neurologicznego choroby Hashimoto.
Zapewniam Cię Droga Pacjentko/Drogi Pacjencie, że problemom w ukończenia tego ćwiczenia daleko do rozpoznania zaburzeń mózgowych, co najwyżej można skonstatować niewystarczającą sprawność ruchową. Radą na to radą bynajmniej nie są tabletki, lecz terapia opisana poniżej, którą po stwierdzeniu u siebie opisanych objawów niezwłocznie opracowałem i wypróbowałem.
Remedium na zjawisko zastraszania chorobą Hashimoto
Choroba Hashimoto jest bardzo popularnym schorzeniem w Internecie i mediach, zazwyczaj w kontekście licznych, groźnych, wieloletnich i uciążliwych objawów oraz bardzo szczegółowych porad, którym należy się podporządkować, aby uzyskać poprawę. Uważny czytelnik mojego poradnika domyśla się, co w przytoczonym rozumowaniu jest “nie tak”. Objawy przypisywane Hashimoto to bardzo często objawy związane z problemami emocjonalnymi i niewłaściwym trybem życia, “walka z Hashimoto” to w rzeczywistości walka z samym sobą.
Nie byłoby w tym nic złego, rzecz rozbija się o podjęcie trudnego wyzwania, jakim są zmiany w trybie życia, gdyby nie przesada. Dysfunkcyjna aktywność skupiona na wyszukanych dietach i suplementach, coraz bardziej skomplikowanych przepisach kulinarnych, szczegółowych poradach na każdy dzień i godzinę życia bynajmniej nie prowadzi do poczucie zdrowia. Zaburza to komfort życia, powoduje wzrost obaw o stan swojego zdrowia, wejście w błędne koło coraz to bardziej szczegółowych problemów, zaleceń i obostrzeń.
Naśladując Głównego Inspektora Sanitarnego, który w działalności edukacyjnej odwołuje się do poczucia humoru, opracowałem własne zalecenia terapeutyczne. Przeznaczone początkowo do “leczenia” przeciekającego jelita, mogą się przydać również u osób zaniepokojonych natłokiem groźnych informacji dotyczących choroby Hashimoto. Klikając w link do zaleceń terapeutycznych dla osób zastraszonych Hashimoto potwierdzasz, że nie poczujesz się obrażona/obrażony prezentowanymi tam tezami.
Leczenie Hashimoto
W przypadku tego zaburzenia lekarz nie potrafi wyleczyć przyczyn. Leczymy po prostu niedoczynność lub nadczynność tarczycy według ogólnych reguł. Nie znalazła jak dotąd poparcia środowisk naukowych propozycje zmiany norm hormonalnych w chorobie Hashimoto, a więc zwiększenia odsetka osób, u których należy rozpoznać niedoczynność tarczycy i wprowadzić leczenie hormonalne. Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdziale o normach badań hormonalnych. Czasami należy ustalić indywidualne zalecenia, dotyczy to szczególnie okresu ciąży, o czym poniżej.
Jak zaznaczyłem, o „dobrym” czy „złym” leczeniu nie świadczy zmiana poziomu przeciwciał aTPO. Ich miano ma samoistną dynamikę, zależną od nasilenia procesów immunologicznych, nad czym lekarz nie ma kontroli. Stężenie przeciwciał często zmniejsza się u kobiet w ciąży, a wzrasta w okresie połogu; spada również po długoletnim przebiegu choroby, gdy tarczyca uległa zniszczeniu w wyniku procesu zapalnego.
Nie ma takich słów, których nie próbowałbym użyć, aby uświadomić Pacjentkom/Pacjentom ich własną rolę w zachowaniu zdrowia, czyli rolę problemów emocjonalnych, stresu, używek, rytmu snu i czuwania, niewłaściwego żywienia, niewłaściwej aktywności fizycznej. Ze wszystkich rodzajów schorzeń choroby autoimmunologiczne zdają się być najbardziej “wrażliwe” na wspomniane czynniki. Niestety, efekt moich wysiłków trudno uznać za zadawalający, próba poruszania trudnych spraw i uczciwego podejścia do Pacjenta często kończy się falą krytyki.
Niepokojącym zjawiskiem są próby leczenia zapalnych chorób tarczycy (w tym Hashimoto) dużymi dawkami jodu, najczęściej w formie płynu Lugola lub alg morskich, gdyż postępowanie to może nasilić autoimmunologiczne procesy w tarczycy. Niekiedy dochodzi do pseudo-wyleczenia: chwilowej normalizacji hormonów w wyniku zjawiska Jod-Basedow lub Hashitoxicosis. Czasami ten mechanizm wywołuje objawy tyreotoksykozy, dość kłopotliwe w leczeniu (słabo działają tyreostatyki). Po pewnym czasie nasilenie zmian zapalnych w tarczycy skutkuje nasileniem niedoczynności tarczycy (lub jej wystąpieniem, jeżeli do tego nie doszło). Więcej informacji o tym problemie zamieściłem na blogu w artykule Leczenie jodem.
Dieta w Hashimoto
Ambicją wielu pacjentów jest leczenie wielu schorzeń (w tym Hashimoto) dietą. Niestety, wokół tej sprawy narosło wiele mitów, niepotwierdzonych faktów i groźnych zjawisk. Zazwyczaj popełniany jest typowy błąd polegający na próbie przestrzegania zaleceń specyficznych dla choroby, skomplikowanych i wyszukanych, przy braku dbałości o zalecenia podstawowe i unikanie prostych błędów
To właśnie podstawowe zalecenia, polegające na stosowaniu właściwej kaloryczności posiłków, unikaniu potraw szkodliwych (słodycze, tłuszcze zwierzęce, używki), stosowaniu schematów opartych na Piramidzie Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej, są najbardziej efektywne w utrzymaniu zdrowia.
Dotyczy to również choroby Hashimoto. Zdrowea dieta, zalecana w celach “ogólnych” i jej warianty (zmodyfikowana dieta śródziemnomorska, dieta DASH u osób z chorobami układu krążenia) zawiera wszystko co jest potrzebne (selen, jod itd) i nie zawiera tego, co jest szkodliwe. Również dla Pacjentów z chorobą Hashimoto.
Przestrzegając przed eksperymentami żywieniowymi, chciałbym jeszcze raz podkreślić, że choroby tarczycy nie są najważniejszym problemem zdrowotnym współczesnej cywilizacji. Musimy myśleć nie tylko o bieżących schorzeniach, ale także o innych, być może o wiele groźniejszych, przede wszystkim chorobach układu krążenia i nowotworach, a na nie właśnie się narażamy. Jeszcze raz przypomnę, że nadmiar selenu może wywołać cukrzycę i choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego, a nadmiar niektórych witamin – nowotwory.
W chorobie Hashimoto często jest zalecana dieta bezglutenowa, gdyż zarówno Hashimoto jak i nietolerancja glutenu jest chorobą autoimmunologiczną i schorzenia te (jak i inne schorzenia autoimmunologiczne) często występują łącznie. W tym dość prostym rozumowaniu kryją się groźne błędy:
- Nietolerancja glutenu częściej występuje u chorych ze schorzeniami autoimmunologicznymi, ale nie znaczy to, że zależność jest odwrotna, że eliminacja glutenu eliminuje wszystkie schorzenia autoimmunologiczne. Jak dotąd w przypadku choroby Hashimoto nie zostało to potwierdzone. Autoimmunologiczne choroby tarczycy niekiedy ustępują samoistnie, niestety nie uchwycono związku tego zjawiska z określoną dietą, chyba że mamy na myśli rezygnację ze szkodliwych eksperymentów z dużymi dawkami jodu w diecie.
- Produkty zbożowe są ważnym orężem w profilaktyce nowotworów przewodu pokarmowego, cukrzycy, otyłości i chorób układu krążenia. Na przykład aktualne dane zdają się wskazywać, że najważniejszym czynnikiem diety zapobiegającej chorobom układu krążenia wcale nie jest niskie spożycie tłuszczów, ale właśnie wysokie spożycie błonnika. Szczegółowe dane dostępne są w komentarzach prof. Magdaleny Olszaneckiej-Glinianowicz na portalu Medycyny Praktycznej
(Olszanecka-Glinianowicz M.: Komentarz. W: Spożycie produktów pełnoziarnistych a ryzyko zgonu i chorób sercowo-naczyniowych – przegląd systematyczny. Med. Prakt., 2016; 10: 107–108, 117)..
U osób ze współistniejącą nietolerancją glutenu należy oczywiście (jako mniejsze zło) wprowadzić dietę bezglutenową. Oprócz eliminacji objawów nietolerancji glutenu ułatwi to leczenie niedoczynności tarczycy, gdyż jednym z objawów celiakii są zaburzenia wchłaniania tyroksyny. Jeżeli mamy do czynienia z dużym, niekiedy zmiennym zapotrzebowaniem na lek należy rozważyć istnienie nietolerancji pokarmowych (najczęstszą jest nietolerancja laktozy, rzadziej glutenu).
Nietolerancja laktozy (mniej lub bardziej odczuwalna u 20 do 80% osobników populacji kaukaskich) jest wywołana genetycznymi wariantami enzymu rozkładającego laktozę. Wysoka częstość tego zaburzenia sprawia, że zdarza się u chorych z każdą chorobą, lecz nie jest to zależność przyczynowo – skutkowa. Zaburzenie to nie ma nic wspólnego z chorobami autoimmunologicznymi i dieta nie umożliwia trwałego wyleczenia. Jej znaczenie w chorobach tarczycy także polega na ryzyku zaburzeń wchłaniania leków (jeżeli takie stosujemy), wtedy jest celowe ograniczenie spożywania laktozy.
Jak wykrywać nietolerancję glutenu a właściwie każdą nietolerancję pokarmową? Ten problem przekracza ramy mojego poradnika i mojej specjalizacji, najogólniej rzecz biorąc robimy tak w przypadku pojawienia się określonych objawów i najlepszą metodą jest samoobserwacja w trakcie próbnej eliminacji „podejrzanego” składnika pokarmowego.
Jaką więc dietę stosować w chorobie Hashimoto? Typową, zdrową, a przede wszystkim zróżnicowaną (i przez to smaczną), opartą na Piramidzie Zdrowego Żywienia i Aktywności Fizycznej, z elementami śródziemnomorskimi (oliwki, potrawy morskie). Co ciekawe, wielkie badania populacyjne (na przykład z miłej sercu wielu Polaków Chorwacji) zdają się wskazywać, że właśnie w takiej grupie osób jest najmniejsza częstość występowania nieprawidłowych wyników przeciwciał przeciwtarczycowych.
Poruszany jest często temat szkodliwych dla funkcjonowania tarczycy substancji obecnych w niektórych warzywach (kapusta, brukselka i inne). To bardziej teoretyczna ciekawostka niż rzeczywisty problem, nie udowodniono aby substancje te występowały ilościach wystarczających do wywołania choroby tarczycy, jeżeli stosujemy klucz do sukcesu, jakim jest zróżnicowanie produktów spożywczych.
Podobne rozumowanie odnosi się do unikania spożycia jodu przez rezygnację z potraw morskich. Nadmiar jodu jak najbardziej może nasilać zapalne choroby tarczycy, ale nie ma zależności odwrotnej, unikając go całkowicie nie wyleczymy omawianych schorzeń. Niedobór jodu oraz niedobór innych prozdrowotnych substancji (wielonienasycone kwasy tłuszczowe, osławiony selen) może być przyczyną wielu problemów. Niedobór jodu w diecie powoduje powikłania położnicze i niedobory intelektualne u dzieci, wywołuje powiększenie tarczycy (wole), zwiększa częstość zmian ogniskowych (guzków) i raka pęcherzykowego tarczycy.
Hashimoto a nowotwory tarczycy
Statystyki wykazują nieco częstsze występowanie nowotworów złośliwych tarczycy w zmianach ogniskowych, jeżeli towarzyszy im zapalna autoimmunologiczna choroba tarczycy, w tym choroba Hashimoto. Potwierdzają to moje osobiste obserwacje, większość wykrytych w ostatnich latach u moich pacjentów raków tarczycy (najczęściej były to raki brodawkowe, zmiany o bardzo dobrym rokowaniu) dotyczyła właśnie takich osób.
Co ważne, takie przypadki zdarzają się głównie u osób bez niedoczynności tarczycy lub z niewielką, często subkliniczną niedoczynnością tarczycy. U takich osób nie doszło do zaniku tkanki tarczycowej co stanowi podłoże do ujawnienia się zmian złośliwych.Postępowanie w tym przypadku zostało opisane w rozdziale o nowotworach złośliwych tarczycy, tam też zamieściłem zdjęcia na poparcie swoich słów (część ekspertów do niedawna negowała związek autoimmunologicznych chorób tarczycy z nowotworami).
Hashimoto a problemy psychiczne
Jak pisałem, czynnikiem wyzwalającym w przypadku choroby Hashimoto (jak w przypadku każdej choroby autoimmunologicznej) mogą być stresy i zaburzenia natury psychologicznej. Stąd częściej rozpoznaje się chorobę Hashimoto u osób narażonych na stres i problemy psychiczne. Typowymi objawami niewyrównanej niedoczynności lub nadczynności tarczycy są depresja lub nadmierna pobudliwość. Jeżeli objawy te utrzymują się mimo wyrównania hormonalnego, niezbędna jest interwencja psychologiczna. Dużo więcej informacji o objawach związanych z psychiką znajduje się w rozdziale Problemy psychiczne w chorobach tarczycy.
Wbrew utartym opiniom drobne wahania hormonalne nie mają wpływu na stan psychiczny. Niewielkie zmiany stężenia TSH są samoistne (hormon jest wydzielany pulsacyjnie), a drobne rozbieżności stężeń wolnej trójjodotyroniny (FT3) i wolnej tyroksyny (FT4) wynikają z wielu przyczyn, jak choćby ze stanu nawodnienia i równowagi kwasowo-zasadowej (zmienia się wówczas ich wiązanie z białkami transportowymi). Hormony tarczycy, w przeciwieństwie do adrenaliny, endorfin czy sterydów, cechują się długim czasem biologicznego efektu (np. okres półtrwania T4 wynosi 190 godzin, a gdyby doliczyć dysocjację z białkami przenośnikowymi trwa jeszcze dłużej). Wpływ hormonów tarczycowych na nastrój jest istotny, ale długotrwały.
Hashimoto a ciąża
Występowanie omawianego zaburzenia u kobiet w ciąży stanowi skomplikowany problem. Jeżeli uważasz Szanowna Pacjentko, że rozwiązaniem jest zażywanie Euthyroxu, to możesz być w błędzie. Proponuję zapoznać się z rozdziałem Hashimoto w ciąży