dr n. med Jacek Belowski

Podstawowe informacje o andropauzie

Termin “andropauza” jest bardziej skrótem myślowym i terminem medialnym, medycznie niezupełnie właściwym (patrz niżej opisana odmienność względem menopauzy). Jego popularność w Polsce jest związana z aktywnością celebrytów medycznych, aktualne piśmiennictwo medyczne zaleca posługiwanie się pojęciem LOH (late onset hypogonadism).

Niekiedy dla określenia tego zaburzenia spotyka się również terminy PADAM (partial androgen deficiency in the aging male), TDS (testosterone deficiency syndrome) w języku polskim ZNT (zespół niedoboru testosteronu). Dalsze rozważania nad terminologią i definicją porzućmy jako zbyt szczegółowe i niewiele wnoszące do sprawy, w dalszej części tekstu dla wygody pacjentów używam znanego wszystkim terminu “andropauza” jako zamiennika LOH, aby unikać niezrozumiałych pojęć.

Wracając do sedna sprawy przypomnijmy, że podstawowym androgenem (męskim hormonem) jest produkowany przez jądra testosteron. Jego wydzielanie z kolei jest pobudzane przez hormony przysadki mózgowej, w szczególności hormon luteinizujący (LH).

Zjawisko zmniejszenia wydzielania androgenów związane z wiekiem oczywiście istnieje, ale jest to proces całkowicie odmienny od analogicznego zjawiska u kobiet, jakim jest menopauza:

• pojawia się stopniowo - od 40-60 roku życia następuje spadek poziomu testosteronu (podstawowego męskiego hormonu produkowanego przez jądra) około 1% na rok,
• nie ma pojedynczego jednoznacznego objawu andropauzy (odpowiednika zaprzestania miesiączkowania u kobiet),
• nie ma badania laboratoryjnego jednoznacznie wykrywającego proces andropauzy (jakim u kobiet jest wzrost poziomu hormonu przysadkowego - folitropiny [FSH]).

Odnosząc się do ostatniego punktu - stopniowy spadek poziomu testosteronu, jak też szeroki zakres jego norm powoduje, że objawy andropauzy pojawiają się często jeszcze wówczas, gdy wyniki mieszczą się teoretycznie w granicach normy. Nie odnotowuje się też charakterystycznego wzrostu poziomu hormonów przysadkowych (typowych dla menopauzy), gdyż ten proces to nie tylko zmniejszenie zdolności jąder do produkcji testosteronu, ale także:

• zwiększenie poziomu białek wiążących androgeny (przez co są nieaktywne)
• mniejsza aktywność przysadki mózgowej pobudzającej jądra do produkcji testosteronu.

Andropauza a hipogonadyzm

Proces andropauzy (LOH) należy odróżnić od hipogonadyzmu - czyli niedoboru hormonów nie z powodu naturalnych procesów starzenia, ale chorób:

• jąder,
• jajników (tym nie będziemy się zajmować ustępując pola Kolegom Ginekologom)
• przysadki mózgowej lub innych struktur mózgowia
• zaburzeń genetycznych dotyczących najogólniej mówiąc różnicowania płci

Rozpoznawanie hipogonadyzmu nie przysparza trudności – w przypadku tego zaburzenia stwierdza się obniżone stężenie testosteronu, a stężenie hormonów przysadkowych (LH i FSH) w zależności od przyczyn jest znacznie podwyższone (choroby jąder) albo znacznie obniżone (choroby mózgowia). Konieczne jest także oznaczenie prolaktyny, gdyż objawy hipogonadyzmu mogą być wywołane przez hiperprolaktynemię.

Objawy andropauzy i hipogonadyzmu

Objawy niedoboru androgenów są raczej powszechnie znane:

• zaburzenie funkcji seksualnych (spadek libido, impotencja,brak satysfakcji z życia seksualnego),
• wzrost ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszenie masy mięśniowej i kostnej,
• zwiększenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i osteoporozy,
• objawy psychofizyczne, na przykład uczucie zmęczenia, zaburzenia snu, objawy depresyjne.

Wykrywanie andropauzy i hipogonadyzmu

Diagnostyka w kierunku hipogonadyzmu nie jest trudna – wykonuje się oznaczenia poziomu testosteronu i LH – interpretację wyników badań opisałem powyżej.

W przypadku podejrzenia andropauzy (LOH) powyższe oznaczenia oczywiście są konieczne (chociażby w celu wykluczenia/rozpoznania hipogonadyzmu), ale problem jest trudniejszy:

• objawy wskazujące na andropauzę są nieswoiste i mogą być wywołane wieloma innymi przyczynami,
• stężenie testosteronu w przypadku andropauzy nie musi być obniżone poniżej podawanego przez większość laboratoriów poziomu normy, aby wystąpiły objawy.

W takich przypadkach ważną rolę odgrywa doświadczony lekarz, który oceni cały obraz kliniczny i wyniki badań, rozważy inne przyczyny zgłaszanych dolegliwości, a następnie zadecyduje, czy można je tłumaczyć andropauzą, czy też nie. Stężenie testosteronu powyżej 4 ng/ml (14 nmol/l) w zasadzie wyklucza zaburzenie funkcji seksualnych i powinno być sygnałem do szukania innych przyczyn dolegliwości.

Na pewno andropauza? A może coś nie tak z trybem życia?

Wydzielanie androgenów przez jądra i nadnercza nie jest całkowicie niezależne, lecz kierowane z ośrodkowego układu nerwowego, poprzez  podwzgórze i przysadkę. Nie do rzadkości należy zatem sytuacja, gdzie zaburzenia w zakresie hormonów płciowych nie są spowodowane chorobami narządów wydzielających hormony.

Stres, problemy psychiczne, nadmierny wzrost albo spadek masy ciała, mała aktywność fizyczna, przetrenowanie, inne schorzenia i zażywane leki… Wreszcie wszystko, co ujmujemy terminem “niezdrowy tryb życia”, doprowadza do zmniejszenia wydzielania hormonów płciowych. Taka sytuacja często jest utożsamiana z “andropauzą” (procesem z definicji nieodwracalnym), co skutkuje niepotrzebnym albo zbyt długim leczeniem hormonami płciowymi i nie przynosi trwałych efektów.

Postępowanie w przypadku andropauzy i hipogonadyzmu

Jak można się domyślić, łagodzenie objawów polega na podawaniu androgenów – zazwyczaj testosteronu lub jego pochodnych. W przypadku hipogonadyzmu pochodzenia przysadkowego możemy podawać hormony przysadkowe lub podobne, pobudzające jądra do produkcji testosteronu

Preparaty testosteronu podajemy w postaci:

• zastrzyków domięśniowych(najlepsza forma pod względem skuteczności , niestety dość uciążliwa dla pacjenta),
• preparatów doustnych (są problemy z wchłanianiem takich preparatów, mała skuteczność przy przewlekłym leczeniu, nie polecam),
• preparatów przezskórnych (bardzo dobra forma),

Podstawowym przeciwwskazaniem do leczenia są choroby gruczołu krokowego. Przy łagodnym przeroście gruczołu krokowego w początkowym stadium (mała objętość gruczołu, niski poziom wskaźnika chorób prostaty PSA) istnieje możliwość ominięcia tego ograniczenia poprzez podawanie zmodyfikowanej formy testosteronu – dihydrotestosteronu.

Leczenie przezskórne ma wiele innych zalet, ale jest jeden podstawowy problem – niekiedy preparaty te w Polsce są dostępnie jedynie teoretycznie.

Leczenie nie pomogło, co dalej?

Leczenie hormonami płciowymi jest modne, dość często wprowadzane, niestety daje trwały efekt tylko u części leczonych pacjentów. Pomimo stosowania większych i coraz to większych dawek hormonów, albo zmian preparatów, nawracają skargi na upośledzenie satysfakcji seksualnej, wzrost masy ciała, zmniejszenie wydolności fizycznej i inne objawy, które pacjenci wiążą z “andropauzą”.

Dlaczego tak się dzieje? Jak wspomniałem, zarówno objawy, jak i zaburzenia stężenia hormonów płciowych mogą być spowodowane innymi przyczynami niż choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego – najczęściej problemami psychicznymi, lub niewłaściwym trybem życia.

W takim wypadku zaburzenia hormonalne są skutkiem a nie przyczyną, zatem leczenie hormonalne ma znaczenie tylko pomocnicze, samodzielnie nie jest w stanie przynieść trwałej poprawy.

Rozwiązaniem jest coś, co nazywamy “postępowanim kompleksowym”, czyli diagnostyka, próba zidentyfikowania czynników sprawczych innych niż choroba, zmiana trybu życia, w razie potrzeby psychoterapia i leczenie hormonalne.

Nie jest to wszystko łatwe, lekarz przekazujący tę wiedzę musi przetrwać furię pacjentów podpierających się niektórymi autorytetami, żądających hormonów w coraz to większych dawkach. Pacjent z kolei musi dojrzeć do uzyskania “wglądu” we własną osobę i uświadomić sobie konieczność zmian, a nie tylko łykania leków czy wykonywania zastrzyków.