Odpowiadając na pytania Pacjentów, pozwalam sobie na zabranie głosu w temacie niepłodności męskiej. Będę starał się przedstawić rolę endokrynologa w rozwiązaniu tego problemu oraz ewentualne możliwości interwencji hormonalnej (albo brak takiej możliwości).

Prawidłowa oś płciowa

Aby zrozumieć problem, potrzebne jest pewien zasób wiedzy z zakresu fizjologii (mechanizmów funkcjonujących w stanie prawidłowym). Otóż funkcjonowanie hormonalnej osi płciowej zależy w pierwszym rzędzie od funkcjonowania podwzgórza – jednej z części mózgowia.

  • Podwzgórze wydziela gonadoliberynę (GnRH) w sposób pulsacyjny, tzn. raz więcej, a raz mniej, w cyklach trwających około 90 minut.
  • Takie pulsacyjne (i tylko pulsacyjne) wydzielanie GnRH stymuluje przysadkę mózgową do wydzielania gonadotropin – FSH i LH.
  • LH stymuluje komórki w jądrach (tzw. komórki Leydiga) do wydzielania testosteronu.
  • FSH i testosteron stymulują komórki Sertoliego w jądrach do produkcji plemników.

Zgodnie z powyższym zdolność rozrodcza jest warunkowana prawidłowym funkcjonowaniem całej hormonalnej osi płciowej – od podwzgórza do komórek Leydiga i ich produktu – testosteronu, a następnie finalnego etapu – prawidłowej czynności produkujących plemniki komórek Sertolego. Jednakże na wyprodukowaniu plemników się przecież nie kończy, prawidłowy poziom testosteronu jest też konieczny do wszystkich dalszych procesów prowadzących do ostatecznego efektu.

Przyczyny niepłodności męskiej

Jakie są przyczyny niepłodności męskiej? Jest ich tak wiele, że nie podejmuję się nawet ich wymienienia. Najogólniej rzecz biorąc, jeśli nie stwierdza się nieprawidłowo wykształconych cech płciowych, należy przede wszystkim wykluczyć hipogonadyzm i jego szczególną postać związaną ze starzeniem, żargonowo zwaną andropauzą. W rozdziale poświęconym temu zaburzeniu omówiono je i konieczne badania diagnostyczne. Leczeniem pierwszego wyboru jest podawanie gonadotropin, które nie tylko zwiększają stężenie testosteronu, ale dodatkowo stymulują komórki Sertolego (przez FSH bądź preparaty o podobnym działaniu). Jeżeli mamy do czynienia z niewłaściwą liczbą plemników lub do anomaliamii w zakresie ich budowy, leczenie samymi preparatami zawierającymi testosteron zazwyczaj nie jest skuteczne w przywróceniu płodności.

Drugą, częściowo pokrywającą się grupę przyczyn niepłodności męskiej stanowią różne zaburzenia genetyczne i zaburzenia różnicowania narządów płciowych, często współwystępujące z hipogonadyzmem. W przypadku niektórych istnieje możliwość przywrócenia płodności podanymi sposobami, a w niektórych – nie.

Jakie postępowanie zaleca się w przypadku, gdy nie wykrywa się opisanych powyżej zaburzeń, a „jedynie” zmniejszoną liczbę plemników czy też zwiększony odsetek ich anomalii? Ponownie zastrzegam, że nie podejmuję się omówienia całości tego tematu ze względu na jego rozległość. Zaznaczę tylko w dużym skrócie, że takie zaburzenia mają swoją przyczynę w:

  • chorobach jąder i struktur okołojądrowych (tym zajmują się urolodzy) na czele z varicocoele – żylakami powrózka nasiennego,/li>
  • chorobach ogólnoustrojowych, pogarszających stan zdrowia,
  • i, wreszcie, w około 40% przypadków nie można ustalić ich etiologii.

Rola endokrynologa w leczeniu niepłodności męskiej

W dwóch pierwszych grupach zaburzeń endokrynolog nie ma oczywiście nic do roboty, należy spróbować leczenia przyczynowego, o ile jest możliwe. A co z trzecią grupą? Przede wszystkim należy zaznaczyć, że jedyną metodą o potwierdzonej statystycznie skuteczności jest zapłodnienie pozaustrojowe. Dla zainteresowanych problemem nie muszę dodawać, z jakimi uciążliwościami, a niekiedy i ryzykiem wiąże się to dla kobiety.
Próbuje się więc stosować metody o niezupełnie udowodnionej skuteczności, ale czasami przynoszącymi spodziewany efekt – stymulacji komórek Sertolego w celu zwiększenia odsetka prawidłowych plemników.

Sposoby leczenia

Jakie metody stosuje się w celu stymulacji spermatogenezy?

  • Przede wszystkim podawanie gonadotropin (dość uciążliwe i drogie leczenie).
  • Zastosowanie leków stymulujących wydzielanie gonadotropin, (klomifen i inne, podawane kobietom z tych samych wskazań). Terapia wygodna, tania, ale budząca wątpliwości co do jej bezpieczeństwa w razie długotrwałego stosowania.
  • Podawanie androgenów (męskich hormonów), ale – uwaga – w niewielkich dawkach, gdyż te mają zdolność tłumienia wydzielania gonadotropin przez przysadkę. Istnieje też słaby androgen, mesterolon (Proviron), który nie wykazuje działania tłumiącego. Stosowanie androgenów w formie leków tylko w celu zwiększenia odsetka prawidłowych plemników stanowi bardzo dyskusyjną metodę leczenia o wątpliwej lub żadnej skuteczności, gdyż mogą nie osiągać właściwego poziomu w okolicach komórek Sertolego. Lepsza jest własna, miejscowa produkcja, przez komórki Leydiga.

Powyższe metody leczenia znajdują zastosowanie szczególnie u mężczyzn, u których wykrywa się prawidłowy, ale granicznie niski poziom testosteronu czy gonadotropin (FSH i LH). Dlaczego? Tutaj należy wrócić do fizjologii – prawidłowe wydzielanie gonadotropin (FSH i LH) odbywa się w przypadku pulsacyjnej sekrecji GnRH. Wiele czynników, na przykład czynniki psychogenne, stres, zwiększenie czy zmniejszenie masy ciała zaburza pulsacyjną pracę podwzgórza, zatem w różnym stopniu zmniejsza poziom gonadotropin. Zjawisko to jest analogiczne do zaburzeń miesiączkowania u kobiet, do których dochodzi z opisanych powodów. Zatem w grupie przyczyn „nieznanych” mieszczą się właśnie takie przypadki i zastosowanie leczenia stymulacyjnego (podobnie jak u kobiet) może wywołać oczekiwany efekt.

Podstawowe informacje o andropauzie

Czas zająć się problemem andropauzy, czyli konkretnie niedoborem męskich hormonów związanym z wiekiem. To dość trudna i zaniedbana sprawa ze względu na problemy diagnostyczne, jak też niechęć mężczyzn do podejmowania leczenia oraz brak niezbędnych leków.

Sam termin “andropauza” jest bardziej skrótem myślowym i terminem medialnym, medycznie niezupełnie właściwym (patrz niżej opisana odmienność względem menopauzy). Jego popularność w środowisku medycznym w Polsce jest związana z aktywnością kilku znanych osób, aktualne piśmiennictwo medyczne zaleca posługiwanie się pojęciem LOH (late onset hypogonadism).

Niekiedy dla określenia tego zaburzenia spotyka się również terminy PADAM (partial androgen deficiency in the aging male), TDS (testosterone deficiency syndrome) w języku polskim ZNT (zespół niedoboru testosteronu). Dalsze rozważania nad terminologią i definicją porzućmy jako zbyt szczegółowe i niewiele wnoszące do sprawy, w dalszej części tekstu dla wygody pacjentów używam znanego wszystkim terminu “andropauza” jako zamiennika LOH, aby unikać niezrozumiałych pojęć.

Wracając do sedna sprawy przypomnijmy, że podstawowym androgenem (męskim hormonem) jest produkowany przez jądra testosteron. Jego wydzielanie z kolei jest pobudzane przez hormony przysadki mózgowej, w szczególności hormon luteinizujący (LH).

Zjawisko zmniejszenia wydzielania androgenów związane z wiekiem oczywiście istnieje, ale jest to proces całkowicie odmienny od analogicznego zjawiska u kobiet, jakim jest menopauza:

  • pojawia się stopniowo – od 40–60 roku życia następuje spadek poziomu testosteronu (podstawowego męskiego hormonu produkowanego przez jądra) około 1% na rok,
  • nie ma pojedynczego jednoznacznego objawu andropauzy (odpowiednika zaprzestania miesiączkowania u kobiet),
  • nie ma badania laboratoryjnego jednoznacznie wykrywającego proces andropauzy (jakim u kobiet jest wzrost poziomu hormonu przysadkowego – folitropiny [FSH]).

Odnosząc się do ostatniego punktu – stopniowy spadek poziomu testosteronu, jak też szeroki zakres jego norm powoduje, że objawy andropauzy pojawiają się często jeszcze wówczas, gdy wyniki mieszczą się teoretycznie w granicach normy. Nie odnotowuje się też charakterystycznego wzrostu poziomu hormonów przysadkowych (typowych dla menopauzy), gdyż ten proces to nie tylko zmniejszenie zdolności jąder do produkcji testosteronu, ale także:

  • zwiększenie poziomu białek wiążących androgeny (przez co są nieaktywne)
  • mniejsza aktywność przysadki mózgowej pobudzającej jądra do produkcji testosteronu.
Andropauza a hipogonadyzm

Proces andropauzy (LOH) należy odróżnić od hipogonadyzmu – czyli niedoboru hormonów nie z powodu naturalnych procesów starzenia, ale chorób:

  • jąder,
  • jajników (tym nie będziemy się zajmować ustępując pola Kolegom Ginekologom)
  • przysadki mózgowej lub innych struktur mózgowia
  • zaburzeń genetycznych dotyczących najogólniej mówiąc różnicowania płci

Rozpoznawanie hipogonadyzmu nie przysparza trudności – w przypadku tego zaburzenia stwierdza się obniżone stężenie testosteronu, a stężenie hormonów przysadkowych (LH i FSH) w zależności od przyczyn jest znacznie podwyższone (choroby jąder) albo znacznie obniżone (choroby mózgowia). Konieczne jest także oznaczenie prolaktyny, gdyż objawy hipogonadyzmu mogą być wywołane przez hiperprolaktynemię.

Objawy andropauzy i hipogonadyzmu

Objawy niedoboru androgenów są raczej powszechnie znane:

  • zaburzenie funkcji seksualnych (spadek libido, impotencja,brak satysfakcji z życia seksualnego),
  • wzrost ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszenie masy mięśniowej i kostnej,
  • zwiększenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i osteoporozy,
  • objawy psychofizyczne, na przykład uczucie zmęczenia, zaburzenia snu, objawy depresyjne.
Wykrywanie andropauzy i hipogonadyzmu

Diagnostyka w kierunku hipogonadyzmu nie jest trudna – wykonuje się oznaczenia poziomu testosteronu i LH – interpretację wyników badań opisałem powyżej.

W przypadku podejrzenia andropauzy (LOH) powyższe oznaczenia oczywiście są konieczne (chociażby w celu wykluczenia/rozpoznania hipogonadyzmu), ale problem jest trudniejszy:

  • objawy wskazujące na andropauzę są nieswoiste i mogą być wywołane wieloma innymi przyczynami,
  • stężenie testosteronu w przypadku andropauzy nie musi być obniżone poniżej podawanego przez większość laboratoriów poziomu normy, aby wystąpiły objawy.

W takich przypadkach ważną rolę odgrywa doświadczony lekarz, który oceni cały obraz kliniczny i wyniki badań, rozważy inne przyczyny zgłaszanych dolegliwości, a następnie zadecyduje, czy można je tłumaczyć andropauzą, czy też nie. Stężenie testosteronu powyżej 4 ng/ml (14 nmol/l) w zasadzie wyklucza zaburzenie funkcji seksualnych i powinno być sygnałem do szukania innych przyczyn dolegliwości.

Na pewno andropauza? A może coś nie tak z trybem życia?

Wydzielanie androgenów przez jądra i nadnercza nie jest autonomiczne, lecz kierowane z ośrodkowego układu nerwowego, poprzez aktywność hormonalną podwzgórza i przysadki. Nie do rzadkości należy zatem sytuacja, gdzie zaburzenia w zakresie hormonów płciowych nie są spowodowane chorobami narządów wydzielających hormony.

Stres, problemy psychiczne, nadmierny wzrost albo spadek masy ciała, mała aktywność fizyczna, inne schorzenia i zażywane leki, wreszcie wszystko co ujmujemy terminem ‘niezdrowy tryb życia” doprowadza do zmniejszenia wydzielania hormonów płciowych. Taka sytuacja często jest utożsamiana z “andropauzą” (procesem z definicji nieodwracalnym), co skutkuje niepotrzebnym albo zbyt długim leczeniem hormonami płciowymi i nie przynosi trwałych efektów.

Postępowanie w przypadku andropauzy i hipogonadyzmu

Jak można się domyślić, łagodzenie objawów polega na podawaniu androgenów – zazwyczaj testosteronu lub jego pochodnych. W przypadku hipogonadyzmu pochodzenia przysadkowego możemy podawać hormony przysadkowe lub podobne, pobudzające jądra do produkcji testosteronu

Preparaty testosteronu podajemy w postaci:

  • zastrzyków domięśniowych(najlepsza forma pod względem skuteczności , niestety dość uciążliwa dla pacjenta),
  • preparatów doustnych (są problemy z wchłanianiem takich preparatów, mała skuteczność przy przewlekłym leczeniu, nie polecam),
  • preparatów przezskórnych (bardzo dobra forma),

Podstawowym przeciwwskazaniem do leczenia są choroby gruczołu krokowego. Przy łagodnym przeroście gruczołu krokowego w początkowym stadium (mała objętość gruczołu, niski poziom wskaźnika chorób prostaty PSA) istnieje możliwość ominięcia tego ograniczenia poprzez podawanie zmodyfikowanej formy testosteronu – dihydrotestosteronu.

Leczenie przezskórne ma wiele innych zalet, ale jest jeden podstawowy problem – niekiedy preparaty te w Polsce są dostępnie jedynie teoretycznie.

Leczenie nie pomogło, co dalej?

Leczenie hormonami płciowymi jest modne, dość często wprowadzane, niestety daje trwały efekt tylko u połowy leczonych pacjentów. Pomimo stosowania większych i coraz to większych dawek hormonów, zmian preparatów, nawracają skargi na upośledzenie satysfakcji z życia seksualnego, wzrost masy ciała, zmniejszenie wydolności fizycznej i inne objawy, które wiążą z “andropauzą”.

Dlaczego tak się dzieje? Jak wspomniałem, zarówno objawy, jak i zaburzenia stężenia hormonów płciowych mogą być spowodowane innymi przyczynami niż choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego, najczęściej problemami psychicznymi lub niewłaściwym trybem życia.

W takim wypadku zaburzenia hormonalne są skutkiem a nie przyczyną, leczenie hormonalne ma znaczenie tylko pomocnicze, samodzielnie nie jest w stanie przynieść trwałej poprawy. Rozwiązaniem jest coś, co nazywamy “postępowanim kompleksowym”, czyli diagnostyka, próba zidentyfikowania czynników sprawczych innych niż choroba, zmiana trybu życia, w razie potrzeby psychoterapia i leczenie hormonalne.

Nie jest to wszystko łatwe, lekarz przekazujący tę wiedzę musi przetrwać furię pacjentów podpierających się niektórymi autorytetami, żądających hormonów w coraz to większych dawkach. Pacjent z kolei musi dojrzeć do uzyskania “wglądu” we własną osobę i uświadomić sobie konieczność zmian, a nie tylko łykania leków czy wykonywania zastrzyków. Dla rozluźnienia atmosfery mogę zaproponować metodę alternatywnego leczenia jodem mojego autorstwa.

Hormon wzrostu (somatotropina, GH, STH) wydzielany przez przysadkę mózgową ma dobrze udokumentowane znaczenie w pobudzaniu wzrostu w okresie dziecięcym, ale to nie jedyna jego rola. Niedobór hormonu wzrostu w okresie dorosłym objawia się niekorzystnymi konsekwencjami jak:

  • wzrost ilości tkanki tłuszczowej, zwłaszcza brzusznej i zmniejszenie masy mięśniowej
  • uczucie zmęczenia, złego samopoczucia, objawy depresyjne, obniżenie libido
  • spadek wydolności fizycznej 
  • wzrost stężenia lipidów i nasilenie procesów miażdżycowych

Niestety jedna z pierwszych konsekwencji starzenia związana z układem hormonalnym to właśnie somatopauza – stopniowe zmniejszanie wydzielania hormonu wzrostu przez przysadkę mózgową. Pojawia się dość wcześnie – około 30-40 roku życia. Konsekwencje jego niedoboru ( brzuch, spadek wydolności fizycznej i libido) dają się we znaki przede wszystkim Panom, ze względu na oczywistą wrażliwość każdego mężczyzny na punkcie cech “męskości” a także skłonność do otyłości brzusznej i miażdżycy spowodowaną innymi czynnikami.

Przez analogię do leczenia hormonozastępczego okresu menopauzy pojawia się zatem myśl o zapobieganiu konsekwencjom somatopauzy poprzez podawanie hormonu wzrostu.

Czy to znaczy, iż znaleźliśmy receptę na przedłużenie młodości witalności i męskości? Być może, ale jeszcze nie całkiem i nie teraz. W zastosowaniu hormonu wzrostu w sposób rutynowy piętrzy się wiele trudności:

  • bardzo wysoka cena (ponad tysiąc zł miesięcznie przyjmując rutynową dawkę)
  • hormon wzrostu wydzielany jest w sposób pulsacyjny (przerywany) a proces somatopauzy pojawia się stopniowo. Aby określić czy istnieje niedobór hormonu wzrostu najlepiej przeprowadzić badania stymulacyjne (pomiar poziomu  GH po środkach pobudzających). Badania te są uciążliwe, czasochłonne i drogie.

Nie trzeba dodawać, iż obecnie hormon wzrostu jest wykorzystywany przez
pseudomedycynę sportową jako “prawie idealny” środek dopingowy
zwiększający masę mięśniową i wydolność fizyczną. Znane jest także zjawisko stosowania preparatów niezbyt wysokiej jakości – wytwarzanych drogą modyfikacji hormonu łożyskowego HCS a nie nowoczesną metodą inżynierii genetycznej. Preparaty te zawierają domieszkę innego hormonu łożyskowego HCG (pobudzającego jądra do produkcji testosteronu) – przy ich stosowaniu pojawia się właśnie wzrost poziomu testosteronu i wiele innych niekorzystnych efektów. W taki sposób “wpadł” znany lekkoatleta Ben Johnson (na załączonej fotce).

Podejście medycyny do procesów starzenia się:

Przez wiele lat rozwoju  XX-wiecznej medycyny, a w szczególności lewackiego odłamu jej teoretyków – zmiany w organizmie ludzkim, związane z wiekiem, były po prostu negowane. Różnice w stanie zdrowia 20 i 80-latka tłumaczono jako skutek przebytych chorób, co rusz w czasopismach popularnych pojawiał się wywiad z takim czy owakim Znanym Naukowcem, twierdzącym, iż gdybyśmy nie chorowali – ludzkie życie powinno trwać 200 – 250 lat. 

W początkach mojej pracy  – w  Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Przyczyn Zgonów istniało pojęcie śmierci wskutek starości, bez informacji o chorobie. W kolejnych rewizjach tejże klasyfikacji – to pojęcie zostało wyeliminowane – obecnie każdy musi na “coś” umrzeć,  obowiązek wykrycie tego czegoś spoczywa na lekarzu, stwierdzającym zgon. Jest to może zgodne z założeniami  statystyki, ale niezgodne z tzw. życiem, w którym jak najbardziej trafiają się osoby wiekowe, na nic konkretnego nie chorujące. W tym przypadku poszukiwanie przyczyn zgonu u osoby zmarłej w starszym wieku, wcześniej nie chorującej, jest sztuką dla sztuki o wątpliwej sensowności.

Negowanie zmian związanych z wiekiem znalazło entuzjastyczne poparcie środków masowego przekazu i tzw. show-biznesu. Szczególnym przykładem jest historia wielu gwiazd filmowych, z których posłużę się przykładem Raquel Welch (aktualna fotografia obok). Ta Gwiazda urodzona w 1940 roku jest żywym dowodem na brak jakichkolwiek zmian związanych z wiekiem. Jak owa Artystka twierdzi – zawdzięcza to tylko metodom naturalnym, a przede wszystkimi częstemu używaniu marchewki. 

Zostawiając na boku twierdzenia Boskiej Raquel o marchewce i naturalnych metodach jako trudne do weryfikacji – obecnie zaczyna zwyciężać głos sceptyków, praktyków oraz naukowców wolnych od lewackich uprzedzeń czy komercyjnych nacisków. Zmiany związane z wiekiem jak najbardziej istnieją i muszą się pojawiać. Oto niektóre z licznych argumentów na poparcie w.w tezy:

  • Przede wszystkim wykryto zjawisko apoptozy – czyli zaprogramowanej śmierci komórki – większość komórek w naszym organizmie musi kiedyś umrzeć, a nie wszystkie narządy mają zdolność do regeneracji i odtwarzania specjalistycznych komórek z puli tzw. komórek macierzystych (niewyspecjalizowanych).
  • Po drugie istnieją takie procesy jak na przykład miażdżyca (zmiany związane z zaburzeniami naczyń i odkładaniem się tam złogów cholesterolowych), które muszą się pojawiać, muszą powodować negatywne konsekwencje zdrowotne, gdyż nie istnieją całkowicie skuteczne naturalne mechanizmy ochronne.
  • Po trzecie – wiele układów zmienia swoje funkcjonowanie w zależności od wieku – i tu dochodzimy do układu dokrewnego (hormonalnego) 

 Procesy starzenia się w układzie hormonalnym:

W funkcjonowaniu układu dokrewnego obserwujemy początkowo zmiany związane z okresem wzrostu, rozwoju  i dojrzewania. Po zakończeniu tego etapu i około 20-letnim stabilnym okresie funkcjonowania układu hormonalnego pojawia się zjawisko zmniejszenia aktywności niektórych gruczołów. Te zmiany to:

  • somatopauza – zmniejszenie wydzielania hormonu wzrostu przez przysadkę mózgową
  • adrenopauza – zmniejszenie wydzielania androgenów nadnerczowych
  • meno/andropauza – zmniejszenie aktywności gruczołów płciowych.
  • zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej związane ze zmniejszoną zdolnością do syntezy witaminy D pod wpływem ultrafioletu.

Nie trzeba dodawać, iż konsekwencje tych procesów często są negatywne i odczuwane jako uciążliwe dolegliwości. Jak zatem powinniśmy się odnieść  do zmian zdrowotnych związanych z wiekiem? Pogodzić się z losem i nic nie robić w tej sprawie? A może starać się je całkowicie zanegować jak  Raquel przy pomocy “naturalnych”  metod pseudozdrowotnych  i kosmetycznych?

Podstawowe zasady opóźniania wpływu starzenia się na organizm:

Na szczęście współczesna medycyna rozjaśniła już sporo wątpliwości i dała prawdziwy oręż (a nie tylko marchewkę) w walce z niektórymi procesami, związanymi z mechanizmami starzenia. 

Przede wszystkim musimy ustalić co jest działaniem prozdrowotnym – otóż nie jest nim negowanie wpływu wieku i ukrywanie zmian przy pomocy działań kosmetologicznych.

Działaniem prozdrowotnym jest opóźnianie mechanizmów starzenia się w takim zakresie, jakim możemy to zrobić bez nadmiernego ryzyka pogorszenia stanu zdrowia.

Tutaj warto wspomnieć przede wszystkim o opóźnianiu procesów miażdżycowych- stosowaniu diety śródziemnomorskiej i w uzasadnionych przypadkach leków obniżających poziom cholesterolu.

Endokrynologiczne aspekty “dobrego” starzenia się:

Z dziedziny endokrynologii bogato udokumentowane są pozytywne (w większości) i negatywne (czasami) konsekwencje leczenia hormonozastępczego kobiet w okresie menopauzy. 

Jako endokrynolog-internista nie będę zajmował się dalej tą sprawą ustępując pola kolegom ginekologom. Postaram się coś napisać o innych, zaniedbanych nieco endokrynologicznych konsekwencjach procesu starzenia jak  somatopauza, adrenopauza i andropauza, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, znaczeniu tych procesów, celowości i możliwości odwrócenia ich negatywnych skutków.

Ginekomastia, czyli powiększenie piersi u mężczyzn

Ginekomastia stanowi stosunkowo częste zaburzenie. Kanony męskości i urody męskiej stoją w sprzeczności z tym zjawiskiem, dlatego postaram się objaśnić problem i coś poradzić.
Przede wszystkim należy zacząć od ustalenia normy: otóż niewielka ilość tkanki gruczołowej gruczołu piersiowego, bez poszerzenia otoczki (alveola) gruczołu piersiowego, bez przebarwienia tejże otoczki i wyniesienia jej ponad powierzchnię skóry – nie jest zaburzeniem.

Z ginekomastią wymagającą porady lekarza mamy do czynienia właśnie przy zwiększonej ilości tkanki gruczołowej gruczołu piersiowego. Co jest zwiększoną ilością, a co nie, stanowi kwestię subiektywnej oceny, najlepiej jeśli dokona jej lekarz, czasami z pomocą USG. Mężczyźni rzadko są obiektywni wobec cech swojej męskości. Często też ginekomastia jest mylona ze steatomastią, czyli gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w okolicach piersi, które to zjawisko wynika po prostu z otyłości.

Groźne może być pomylenie ginekomastii z guzem piersi, który u mężczyzn też może wystąpić i, podobnie jak u kobiet, może mieć podłoże nowotworowe. Bezdyskusyjnymi objawami ginekomastii są opisane wyżej symptomy – poszerzenie otoczki, przebarwienie jej na brązowo, wyniesienie ponad poziom skóry oraz wydzielina. Niekiedy powiększenie piersi jest niesymetryczne, czasem występuje ból piersi.

Przyczyny

Jest ich mnóstwo. Najogólniej rzecz ujmując, przerost piersi wywołują substancje naturalne i sztuczne o działaniu estrogennym (takim jak hormony żeńskie) oraz jeden z hormonów przysadki – prolaktyna. Ponieważ hormony męskie – androgeny – mogą być przekształcane w hormony żeńskie i obie grupy hormonów są obecne w organizmie (w odpowiedniej proporcji), często trudno dojść przyczyn omawianego zaburzenia. Podstawą rozpoznania jest szczerość, albowiem najczęstszą usuwalną przyczyną ginekomastii są:

  • leki, takie jak androgeny stosowane w celach dopingowych (przekształcają się w organizmie w estrogeny), leki o działaniu estrogennym, leki hamujące syntezę/działanie androgenów (zmieniają równowagę w organizmie na rzecz estrogenów), stosowane na przykład w leczeniu chorób prostaty i wielu innych zaburzeń; do listy tej dodam jeszcze niektóre preparaty moczopędne (Spironol/Verospiron);
  • piwo i inne składniki pokarmowe o działaniu estrogennym; wrażliwość na te substancje oczywiście jest różna; najlepszą radą jest porzucenie tych napojów na rzecz wina, jedynego napoju alkoholowego co do którego prozdrowotnego działania istnieją (nieco kontrowersyjne oczywiście) dane medyczne, statystyczne i biblijne; mówimy oczywiście o lampce wina, a nie upojeniu alkoholowym, które zawsze jest szkodliwe;
  • marskość wątroby, niedoczynność tarczycy i cała grupa innych ciężkich chorób, gdzie występuje wzmożona synteza estrogenów, niezależnie od układu hormonalnego;
  • niedobór hormonów męskich, czyli hipogonadyzm lub andropauza -powoduje przesunięcie równowagi na korzyść hormonów żeńskich.
  • Hiperprolaktynemia czyli nadmierne wydzielanie prolaktyny, hormonu przysadki – mnogość przyczyn tego stanu omówiono w odpowiednim rozdziale;
  • nadmiar hormonów żeńskich (estrogenów) czy też męskich (przekształcą się w estrogeny) wynikły z obecności guzów jąder czy innych chorób nowotworowych.

Powyższe przyczyny, odwracalne (przynajmniej teoretycznie), posegregowano w zależności od częstości występowania. Należy też nadmienić w tym miejscu o rodzajach omawianego zaburzenia, których przyczyny są niejasne:

  • ginekomastia okresu dojrzewania (najczęściej ustępująca samoistnie),
  • ginekomastia o niejasnej przyczynie w okresie dorosłym (idiopatyczna) – niewiele o niej nie potrafimy powiedzieć z wyjątkiem tego, że zazwyczaj nie ustępuje i stanowi jeden z najpowszechniej spotykanych rodzajów tej nieprawidłowości.

Postępowanie w przypadku ginekomastii

Jak widać, postępowanie w przypadku ginekomastii nie jest proste, często jej przyczyna nie jest znana albo zaburzenie stanowi wynik przyjmowania wielu różnych substancji.
W razie podejrzenia tej choroby niezbędna jest konsultacja lekarza, który opanuje problem:

  • stwierdzi, czy rzeczywiście masz ginekomastię, Drogi Pacjencie, i czy warto dalej prowadzić dociekania; w razie potrzeby ustali to za pomocą USG;
  • zainteresuje się chorobami oraz lekami, jakie zażywasz, ustali, co może wpływać na Twoje problemy, rozważy możliwość zmiany leczenia czy też stwierdzi konieczność stosowania dotychczasowych leków, nie bacząc na ginekomastię;
  • jeżeli przyczyna nie jest oczywista, zleci badania hormonalne: oznaczenie testosteronu, prolaktyny i tyreotropiny TSH (w kierunku niedoczynności tarczycy), ewentualnie estradiolu (żeńskiego hormonu płciowego) czy też jeszcze innych hormonów i markerów nowotworowych, jeśli zachodzi podejrzenie, że ginekomastia jest wynikiem chorób jąder.

Leczenie ginekomastii

Oczywiście najlepszą metodą leczenia jest wyeliminowanie przyczyny, jeżeli takową znaleźliśmy. Należy zaprzestać przyjmowania substancji wywołujących ginekomastię, leczyć choroby wywołujące ją, na przykład podać tak miły męskiemu sercu testosteron w przypadku jego braku (stwierdzenia hipogonadyzmu). W razie nieustalenia etiologii metodą o częściowej skuteczności jest podawanie antyestrogenów (leków hamujących działanie lub syntezę estrogenów) lub analogów androgenów, które nie przekształcają się w estrogeny.

Co jednak zrobić, gdy przyczyna jest nieznana lub ustalona, ale nieusuwalna? Pozostaje zabieg operacyjny. Obecnie efekt kosmetyczny zabiegów operacyjnych zazwyczaj jest zadowalający.

Ginekomastia a otyłość

W przypadku otyłości często mamy do czynienia z (pozorną?) ginekomastią. Zazwyczaj częściowo stanowi wynik pozornej ginekomastii czyli steatomastii – gromadzenia się tkanki tłuszczowej w okolicy piersi, częściowo rzeczywistej ginekomastii, gdyż tkanka tłuszczowa jest miejscem, gdzie dokonuje się przemiana hormonów męskich w żeńskie. Jaka jest rada? Sam wiesz, Drogi Czytelniku…

andrologia

Działem endokrynologii jest także andrologia. Dziedzina ta zajmuje się problemami związanymi z funkcjonowaniem męskich gruczołów hormonalnych. W tym rozdziale zmierzymy się ze stajnią Augiasza zaniedbanych męskich problemów – andrologicznych i pokrewnych jak nadwaga, ginekomastia, brzuch, sflaczałe mięśnie i brak “witalności”. Ciekawe jaki będzie efekt, proszę o komentarze. Poniżej już gotowe rozdziały:

 

prolaktyna

Prolaktyna (PRL) to hormon wydzielany przede wszystkim przez przysadkę mózgową – gruczoł wewnątrzczaszkowy, produkujący wiele różnych hormonów.

Wykryto wiele innych pozaprzysadkowych źródeł prolaktyny, z których warto wyszczególnić komórki układu odpornościowego (do sekrecji PRL przez układ odpornościowy może dojść w przypadku chorób autoimmunologicznych). W czasie ciąży dochodzi do znacznego zwiększenia sekrecji prolaktyny, której źródłem, oprócz przysadki, jest łożysko.

Na zdjęciu obok schemat cząsteczki prolaktyny, podobna jest w budowie do hormonu wzrostu.

Działanie prolaktyny polega na stymulowaniu wzrostu, przy czym nie wysokości czy masy mięśniowej, lecz przede wszystkim płodu i gruczołu piersiowego. Hormon ten pełni poza tym wiele funkcji w centralnym systemie nerwowym, m.in. jest jednym z hormonów biorących udział w reakcji stresowej, a także w neurobiologicznej adaptacji do ciąży i laktacji, co jest wiązane z charakterystycznymi zmianami zachowania. Kolejny aspekt działania prolaktyny to jej wpływ na układ odpornościowy – przypuszcza się, że hormon ten odgrywa rolę między innymi w immunologicznej adaptacji organizmu matki do płodu.

W Encyclopedia of hormones opisano 100 funkcji prolaktyny, ale książka ta została wydana w 2003 roku, więc trzeba by dodać następne 50. Wydzielana jest zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn – oczywiście jej stężenie we krwi różni się u obu płci.

Wiele problemów powoduje nadmiar prolaktyny, gdyż wywołuje przeciwstawny efekt w stosunku do hormonów płciowych (w szczególności hamuje wydzielanie przysadkowych hormonów „osi płciowej”). Do dzisiaj nie wyjaśniono w pełni częstego współistnienia hiperandrogenizmu u kobiet z hiprerprolaktynemią oraz na odwrót – hiperprolaktynemii u mężczyzn z dysfunkcją jąder.

Konsekwencje nadmiaru prolaktyny

Objawy nadmiaru prolaktyny w znacznym stopniu przypominają konsekwencje niedoboru hormonów płciowych. Należą do nich:

 

  1. zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, trądzik i nadmierne owłosienie u kobiet,
  2. impotencja

    u mężczyzn,

  3. zmniejszenie libido, stany depresyjne, drażliwość,

     

  4. zaburzenia mineralizacji (uwapnienia) kości.

Ponadto nadmiar prolaktyny może doprowadzić do mlekotoku (u obu płci) i powiększenia gruczołu piersiowego (ginekomastii) u mężczyzn.

Jeżeli przyczyną hiperprolaktynemii jest gruczolak przysadki czy inny guz wewnątrzczaszkowy (o czym niżej), mogą występować dodatkowo bóle głowy i czasami zaburzenie widzenia. Ta grupa objawów pojawia się w przypadku dużych guzów, uciskających na sąsiednie struktury, absolutnie nie w przypadku milimetrowych zmian.

Jest też wiele innych mniej swoistych objawów, które tu pomijam.

 

Bardzo ważną sprawą jest zwrócenie uwagi, że wystąpienie powyższych objawów wcale nie przesądza o istnieniu hiperprolaktynemii, gdyż przyczyny mogą być inne, takie jak:

  • Ginekomastia czyli powiększenie piersi u mężczyzn, najczęściej spowodowane ubocznymi działaniami różnych leków, w drugiej kolejności niedoborem męskich hormonów;
  • wydzielina z gruczołu piersiowego (mlekotok) u kobiet poza okresem karmienia niekiedy jest objawem samoistnym, nie stwierdza się wówczas hiperprolaktynemii ani innej uchwytnej choroby;
  • Zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, trądzik i nadmierne owłosienie u kobiet to często objaw hiperandrogenizmu, czyli nadmiaru hormonów męskich i/lub cech zespołu policystycznych jajników (PCOS)

 

Rozpoznawanie hiperprolaktynemii

Wystąpienie powyższych objawów skłania do oznaczenia stężenia prolaktyny w surowicy krwi – i na tym opiera się cała diagnostyka hiperprolaktynemii… Utrudnieniem może być niedoskonałość metod diagnostycznych – niektóre oznaczenia wychwytują makroprolaktynemię, czyli obecność polimerów cząsteczki PRL, zaburzenia nie mającego (jak się wydaje) znaczenia chorobowego.

Przyczyny hiperprolaktynemii
  1. Zażywanie leków powodujących wzrost poziomu PRL – najczęstsza przyczyna zaburzenia. Lista leków powodujących hiperprolaktynemię jest bardzo długa, nie mieści się na stronie. Najczęściej są to leki przeciwdepresyjne i inne działające na układ nerwowy.
  2. Inne pozaprzysadkowe choroby wywołujące wzrost stężenia prolaktyny (sporo ich jest) – najczęściej niedoczynność tarczycy.
  3. Nadmierne wydzielanie prolaktyny bez uchwytnej przyczyny, bez zmian chorobowych w przysadce zwane “hiperprolaktynemią czynnościową”
  4. Gruczolaki (guzki) przysadki mózgowej wydzielające prolaktynę (zwane prolactinoma)
  5. Inne guzy wewnątrzczaszkowe uciskające na szypułę przysadki (strukturę łączącą przysadkę z resztą mózgu).

Powyższe przyczyny zostały uszeregowane według częstości występowania. Zatem Szanowna Pacjentko (Szanowny Pacjencie) jeżeli zostanie wykryty podwyższone stężenie prolaktyny, nie oznacza to od razu guza mózgu – najpierw warto przyjrzeć się zażywanym lekom…

 

Nie budzi wątpliwości fakt, że hiperprolaktynemia stanowi stosunkowo częste zaburzenie, ze względu na mnogość przyczyn ją wywołujących. Z tego samego powodu uchwycenie jej przyczyny i znaczenia chorobowego wcale nie jest proste. –Po rozpoznaniu hiperprolaktynemii najważniejsza jest opieka kompetentnego lekarza, który opanuje sytuację:

  1. Wykluczy inne choroby (przede wszystkim niedoczynność tarczycy)
  2. Zastanowi się nad lekami, które pacjent zażywa, podejmie decyzję o ich odstawieniu lub o dalszym leczeniu mimo hiperprolaktynemii.
  3. w razie podejrzenia gruczolaka przysadki lub innych zmian wewnątrzczaszkowych skieruje na MRI głowy. Przykładowe zdjęcia do obejrzenia we wpisie: Cyfrowe zdjęcia w medycynie.

 

Leczenie

Pierwsze pytanie: leczyć? Tak! W końcu hormony płciowe pełnią określone funkcje… Hiperprolaktynemia jest też częstą przyczyną problemów z zajściem w ciążę.

Poniżej lista najczęściej stosowanych leków.

  1. Bromokryptynę (Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna, Parlodel) – tani, skuteczny lek, ale czasami wywołuje zawroty głowy, nudności i inne nieprzyjemne objawy. Dlatego zaleca się przyjęcie leku tuż przed zaśnięciem. Dolegliwości te mogą ustąpić po paru dniach.
  2. Norprolac (nazwa chemiczna Quinagolid) skuteczny, drogi, niewywołujący objawów ubocznych.
  3. Dostinex (nazwa chemiczna Carbegolin ) skuteczny, bardzo drogi, niewywołujący objawów ubocznych, stosowany tylko 2 x w tyg (czasami jeszcze rzadziej!)

Wracając do guzów wewnątrzczaszkowych, należy przypomnieć, że zasadniczo nie operuje się prolactinoma. Zmiany te (nawet duże) w większości przypadków zmniejszają się po zastosowaniu wymienionych leków. Ich wielkość zazwyczaj jest proporcjonalna do wydzielania PRL, co ułatwia leczenie i kontrolę.

Pozostałe guzy wewnątrzczaszkowe, w których przypadku hiperprolaktynemia stanowi skutek uboczny, oczywiście należy usunąć.