Znaczenie niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży

Niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży stanowi dość częsty problem niepokojący przyszłą mamę i spędzający sen z oczu opiekującym się nią lekarzom – ginekologowi i endokrynologowi. Dlaczego tak się dzieje?
Niedoczynność tarczycy może skutkować zarówno zwiększeniem ryzyka powikłań ciążowych, jak i rzutować na stan zdrowia dziecka po porodzie, szczególnie jego rozwój intelektualny. Postępowanie w wielu przypadkach nie jest jednak jasno określone i do dzisiaj nie wyjaśniono niektórych kontrowersji.

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy, poza szczególnymi przypadkami, opiera się na określeniu stężenia TSH. Standardowe ustalenia mówią o rozpoznaniu subklinicznej niedoczynności tarczycy (z zastrzeżeniem dotyczącym odrębności norm), gdy stężenie TSH przekracza 4,0 mIU/l oraz nie towarzyszą temu objawy i spadek poziomu FT4. Jawna niedoczynność tarczycy pojawia się zazwyczaj wtedy, gdy stężenie TSH jest większe niż 10 mIU/l. Izolowaną hipotyroksynemię (obniżenie stężenia jedynie FT4) omówiono w dalszej części artykułu.

Zauważono jednak, że w ciąży wzrasta ilość powikłań położniczych od niższego poziomu TSH. Zakres optymalnego stężenia TSH w pierwszym trymestrze ciąży zazwyczaj podaje się jako 0,1–2,5 mIU/l. „Cóż za problem? – pomyśli Czytelniczka/Czytelnik. – Niedoczynność tarczycy rozpoznaje się u ciężarnych po przekroczeniu podanego poziomu i po przekroczeniu tej granicy należy rozpocząć leczenie (podawać hormony tarczycy)”. Zgadza się? Nie, nie ma pewności, że jest to zgodne z prawdą.

Rezultaty leczenia kobiet w ciąży, u których wykryto „graniczne” stężenia TSH (2,5–4,0 mIU/l) budzą kontrowersje, czasami są zaskakująco odmienne. Zasadniczo nie uzyskano pewnych dowodów, aby podawanie hormonów tarczycy w większości przypadków znacząco zmniejszało liczbę powikłań położniczych czy też skutkowało lepszym stanem zdrowia dziecka po urodzeniu (na przykład poprawiało rozwój intelektualny), chyba że współistnieją inne czynniki obciążające, jak na przykład podwyższone miano aTPO. Uzyskano za to dowody przemawiające za wzrostem niektórych powikłań ciążowych jak cukrzyca ciężarnych i stan przedrzucawkowy u leczonych osób. Niepokój budzą zwłaszcza informacje o zwiększeniu ilorazu szans (Odds Ratio, OR) porodu przedwczesnego aż do 1,6 (czyli 60%). Dla nieprzekonanych link do publikacji.

Potwierdzono krytyczne obserwacje doświadczonych endokrynologów praktyków: u wielu pacjentek, których początkowe wyniki stężenia TSH wykraczały poza optymalny zakres, w kontrolnych badaniach (bez jakiegokolwiek leczenia) uzyskiwano wyniki optymalne. Taka jest właściwość układu dokrewnego – duża naturalna zmienność stężeń hormonów powoduje, że nie każdy nieprawidłowy wynik stanowi objaw choroby.

Zalecono stosowanie zakresu norm specyficznych dla trymestru, populacji i regionu geograficznego. Po okresie radykalizmu w zakresie zaostrzania norm obecnie obserwuje się stanowcze uspokojenie nastrojów, większość zaleceń zorientowanych dla regionu i populacji postuluje obniżenie górnej granicy TSH o 0,5-1,5 w stosunku do wyjściowych w pierwszym trymestrze, tylko nieznaczne w 2-3 trymestrze.

Wyniki powyższych badań przyczyniły się do zaskakującej rozbieżności zaleceń organizacji eksperckich odnośnie do opisanego powyżej problemu. Przykładowo:

• Towarzystwo Endokrynologiczne (Endocrine Society) zaleca podawanie hormonów tarczycy w ciąży już od poziomu TSH >2,5;
• Amerykańskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (ACOG) nie zaleca takich działań aż to poziomu TSH >10.
• Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ATA) są jak zwykle skomplikowane, za podstawę uznają zakres norm TSH specyficzny dla populacji, regionu i trymestru oraz miano aTPO (ponieważ ryzyko pogłębienia się zaburzeń jest wtedy większe).

Zgodnie z zaleceniami ATA leczenie jest zalecane przy przekroczeniu celowanych norm u osoby z podwyższonym aTPO, u osoby z prawidłowym aTPO dopiero w przypadku jawnej niedoczynności i/lub TSH >10.

Celowość leczenia można rozważyć (do decyzji lekarza) gdy stężenie TSH >2,5 mIU/l u kobiet z podwyższonym aTPO lub TSH przekracza normę dla ciąży u pacjentki z prawidłowym aTPO.

Leczenie nie jest rekomendowane u kobiet z prawidłowym aTPO gdy stężenie TSH nie przekracza normy specyficznej dla ciąży, w przypadku braku takiej jeżeli nie przekracza 4 mIU/l.

Leczenie

Leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży polega oczywiście na doustnym podawaniu tyroksyny (T4). Celem leczenia jest osiągnięcie rekomendowanego poziomu TSH, czyli poniżej 2,5 mIU/l w pierwszym trymestrze ciąży, do 3,0 mIU/l w pozostałych.

U kobiet leczonych z powodu niedoczynności tarczycy przed zajściem w ciążę, zazwyczaj istnieje konieczność zwiększenia dawki leku podczas ciąży. Przed zajściem w ciążę celowe jest osiągnięcie poziomu TSH poniżej 2,5 mIU/l (jeszcze raz powtórzę, to zalecenie dotyczy pacjentek leczonych z powodu niedoczynności tarczycy przed zajściem w ciążę, nie wszystkich).

Aktualnie nie uznaje się za bezwzględnie konieczne leczenia izolowanej hipotyroksynemii (obniżonego poziomu FT4) w końcowym okresie ciąży. Jeżeli poziom TSH jest prawidłowy i nie stwierdza się innych cech choroby tarczycy, wynik ten nie musi stanowić objawu choroby. Należy tylko zachować ostrożność podczas stawiania diagnozy, aby izolowana hipotyroksynemia rzeczywiście nią była – istnieją wszak zaburzenia obniżające poziom TSH, a zarazem maskujące niedoczynność tarczycy.

Jeżeli nie występują indywidualne przeciwwskazania (na przykład autonomiczne guzki tarczycy), należy podawać również preparaty zawierające jod. Zazwyczaj stosuje się wieloskładnikowe preparaty suplementacyjne.

Podawanie hormonów tarczycy osobom, u których wykryto podwyższony poziom przeciwciał aTPO, nie jest konieczne, jeżeli nie rozpoznajemy u nich niedoczynności tarczycy i nie ustalimy innych szczegółowych wskazań. Zazwyczaj taki stan jest wskazaniem do wykonywania profilaktycznych badań hormonalnych co 4–6 tygodni.