Androgeny nadnerczowe i ich rola

Kora nadnerczy jest miejscem syntezy wielu hormonów steroidowych, w tym hormonów o działaniu androgennym (nasilającym cechy męskie). Androgen nadnerczowy produkowany w największych ilościach to DHEA-S, który w wielu tkankach przekształca się w dehydroepiandrosteron (DHEA) i w takiej formie rozpoczyna działanie.

  • Jest to słaby androgen, jego efekt jest około 100-krotnie słabszy niż sztandarowego androgenu jądrowego – testosteronu (testosteron jest przekształcany do aktywnej formy, której porównanie z DHEA-S wypada jeszcze bardziej niekorzystnie dla androgenu nadnerczowego).
  • W niewielkich ilościach może jednak przekształcać się do testosteronu i innych silniej działających androgenów, jak również do estrogenów – hormonów żeńskich.
  • Istnieją także specyficzne receptory steroidowe, niezwiązane z działaniem androgennym, lecz z funkcjonowanie układów odpornościowego i sercowo-naczyniowego oraz z przekazywaniem bodźców w układzie nerwowym,

Androgeny nadnerczowe odgrywają dużą rolę w zapoczątkowaniu procesów dojrzewania w okresie dziecięcym i młodzieńczym, następnie obserwuje się zjawisko adrenopauzy – stopniowego zmniejszania wydzielania androgenów nadnerczowych z wiekiem.

Adrenopauza i jej znaczenie

Adrenopauza, czyli zmniejszenie wydzielania androgenów nadnerczowych związane z wiekiem –  pojawia się około 30 r.ż, w przeciwieństwie do menopauzy jest zjawiskiem stopniowym – spadek poziomu DHEA-S wynosi średnio 1-2% rocznie. Wobec powyższego pojawiają się następujące pytania:

  • -Czy adrenopauza jest ważnym dla zdrowia zjawiskiem powiązanym z procesami starzenia, czy jest to proces mało istotny, niejako pozostałość po dużej aktywności nadnerczy w okresie dojrzewania
  • -Czy adrenopauza analogicznie do meno/andopauzy jest odpowiedzialna za objawy wiązane z procesami starzenia na tle niedoborów hormonów płciowych jak:
    •  wzrost masy tłuszczowej, zmniejszenie masy mięśniowej i kostnej,
    • zaburzenia funkcji seksualnych,
    •  objawy psychofizyczne typu odczucie zmęczenia, osłabienia, cechy depresyjne
    • objawy wiązane z menopauzą (uderzenia gorąca, spadek elastyczności skóry)
  • -Czy adrenopauza może być przyczyną chorób układu sercowo-naczyniowego, nerwowego i odpornościowego związanego z nieandrogennym działaniem DHEA
  • -Czy powinniśmy uzupełniać androgeny nadnerczowe przez analogię do leczenia hormonozastępczego w okresie menopauzy i andropauzy?

Na pierwszy rzut oka wydaje się, że tak, jednak szczegółowe rozważania  napawają specjalistów sceptycyzmem:

  • -androgenny efekt DHEA-S jest słaby i nie ma żadnego znaczenia w porównaniu z działaniem androgenów pochodzenia jądrowego czy jajnikowego.
  • -nieandrogenny efekt DHEA-S – postulowany dobroczynny wpływ na układ odpornościowy, i nerwowy  – to efekt działania  miejscowego – wytwarzania i następnie szybkiej degradacji DHEA w okolicach receptorów.  Poziom tego hormonu w krwi zdaje się nie mieć na te procesy żadnego wpływu.
  • -działanie DHEA na naczynia  – zależy od miejscowych systemów transportujących  i ilości receptorów dla tego hormonu. Wyjąwszy krańcowe sytuacje  -systemy te są “wysycone” DHEA, zwiększanie jego poziomu nic nie daje.

Teoretyczne rozważania dają podstawy do stosowania  androgenów nadnerczowych kobietom w okresie menopauzy z potwierdzoną istotną  adrenopauzą przy pomocy oznaczeń poziomu DHEA-S. U tych kobiet produkcja steroidów jajnikowych jest mała, jeżeli dokłada się obniżenie poziomu DHEA-S – może mieć to znaczenie kliniczne.

Leczenie androgenami nadnerczowymi

Zaprezentowane wyżej  dywagacje potwierdzają wyniki badań klinicznych nad efektem podawania DHEA-S. Są one w większości negatywne – tzn w większości badań nie stwierdza się prozdrowotnych efektów podawania DHEA-S z powodu adrenopauzy. Nie potwierdzono jednoznacznego i istotnego wpływu leczenia DHEA-S na
zwalczanie podanych wyżej objawów. Amerykański urząd regulujący obrót
lekami – FDA  -znany z rygorystycznego podejścia do nowych preparatów
uznał działanie DHEA-S za mało istotne i dopuścił ten preparat do
obrotu pozareceprurowego i pozaaptecznego. Działanie to  powieliło
wiele innych urzędów, dlatego w Polsce także mamy preparat Biosteron
dostępny bez recepty.

Niestety – ze względu na silny lobbing ze strony firm farmaceutycznych  zdarzają się przypadki dopuszczania do obrotu leków o nie do końca poznanych efektach pozytywnych i negatywnych – na przykład szeroko rekomendowany Vioxx, który po kilku latach został wycofany z obrotu, gdyż zwiększał ilość zgonów z przyczyn sercowych, a informacje na ten temat była znana już w fazie prób klinicznych. Stąd też do agresywnej reklamy leków w środkach masowego przekazu należy podchodzić dokładnie tak samo jak do reklamy płynu do mycia naczyń – są to twierdzenia bardziej powiązane ze światem bajek, prawo tego nie zabrania, z realnym światem mogą nie mieć dużo wspólnego. Zatem o konieczności użycia  leku aktywnego hormonalnie powinien po rozważeniu indywidualnych wskazań zadecydować nowocześnie wykształcony lekarz specjalista.

 Agresywna reklama tego leku jako panaceum na “męskie” problemy nie jest oparta na jednoznacznych danych.  Stosowanie tego preparatu u  kobiet w okresie menopauzy (nieleczonych innymi lekami hormonozastepczymi) może być potrzebne, może pomagać w zwalczaniu uciążliwych objawów niedoboru hormonów płciowych, ale powinno być poparte badaniami i odbywać się pod kontrolą lekarską, ze względu na możliwe objawy uboczne.

nadnercza

Nadnercza to gruczoły wydzielania wewnętrznego znajdujące się – jak
sama nazwa mówi – w łączności z górnym biegunem nerek. Prawidłowe
nadnercze jest zbudowane z:

  • kory, która produkuje hormony steroidowe,
  • rdzenia, który produkuje hormony zwane katecholaminami (adrenalina i noradrenalina).

Niniejszy dział jest poświęcony chorobom nadnerczy. Ponieważ nie zawiera kompletnych informacji, rozbuduję go w miarę zapotrzebowania i zainteresowań czytelników. Aktualnie są dostępne następujące rozdziały

Guzki (guzy, gruczolaki) i inne choroby nadnerczy stają się powoli problemem podobnym do guzków tarczycy jeśli wziąć pod uwagę wzrost skuteczności metod badawczych owocujący zwiększeniem wykrywalności. Pacjent otrzymujący wynik USG, tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego dowiaduje się o istnieniu ‘guzka’ (guza), ‘gruczolaka’ lub ‘incydentaloma’ nadnerczy. Poniżej znajduje się skrótowe omówienie problemu.

Co to są nadnercza i do czego służą:

Nadnercza to gruczoły wydzielania wewnętrznego znajdujące się – jak sama nazwa mówi – w łączności z górnym biegunem nerek. Prawidłowe nadnercze składa się z:

  • kory nadnercza, która produkuje hormony sterydowe
  • rdzenia nadnercza, który produkuje hormony zwane katecholaminami (adrenalina i noradrenalina)

 

Jak wykrywamy guzki nadnerczy

 

O wyglądzie nadnerczy informuje nas wynik USG, tomografii komputerowej (KT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Prawidłowa kora i rdzeń są jednorodne, jeżeli w powyższych badaniach uwidaczniają się jakieś twory, nazywamy je guzkami (guzami). Jest to dość częste rozpoznanie, ustalane u 4% osób powyżej 60. roku życia. W USG nie zawsze nadnercza są dobrze widoczne, zdarzają się zarówno rozpoznania fałszywie dodatnie (opisanie nieistniejącego guzka), jak i fałszywie ujemne (brak opisu istniejącego guzka). Z tego powodu zmianę uwidocznioną w USG należy zweryfikować z wykorzystaniem KT.

Guz nadnercza MRI rekonstrukcja

Zdjęcie powyżej przedstawia guz nadnercza uwidoczniony przy pomocy rezonansu magnetycznego z zastosowaniem techniki rekonstrukcji (skany są wykonywane w przekroju poprzecznym, po obróbce cyfrowej obraz jest przedstawiony w przekroju czołowym).

Guz nadnercza MRI rekonstrukcja 3d

Ten sam guz uwidoczniony w badaniu MRI przy pomocy techniki rekonstrukcji 3D.

Guzy a gruczolaki

 

Termin ‘gruczolak’ (jak wyjaśniałem w rozdziale o gruczolakach przysadki) oznacza niezłośliwy nowotwór wywodzący się z tkanki gruczołowej (wydzielającej) – w tym przypadku tkanki nadnerczy. Zatem zakres pojęcia gruczolaka jest węższy, dotyczy tylko części guzków. Gruczolaki nadnerczy, pomimo że wywodzą się z tkanki gruczołowej (wydzielającej hormony), często nie wydzielają hormonów.

Incydentaloma

 

Incydentaloma (przypadkowiak?) nadnerczy to zmiana wykryta przypadkowo w trakcie badań wykonywanych z powodu innych problemów zdrowotnych, zatem termin incydentaloma powinien być ograniczony do zmian niewywołujących objawów chorobowych. Może się okazać niewydzielającym gruczolakiem, zdarzają się też incydentaloma zbudowane z innych rodzajów tkanek.

Czasami określenie incydentaloma znajduje się w opisie pierwszego badania, w którym wykryto guzek, stanowi wówczas niezupełnie właściwy skrót myślowy. Aby stwierdzić brak objawów chorobowych (i użyć omawianego terminu) należy wykonać badania diagnostyczne, ale wtedy wiemy już więcej o charakterze guzka, zatem z terminu incydentaloma, jako niewiele wyjaśniającego, można zrezygnować.

Jakie jest znaczenie guzków nadnerczy

 

W razie wykrycia guzka nadnerczy, podobnie jak w przypadku wszystkich innych gruczołów wydzielania wewnętrznego, należy wykluczyć następujące sytuacje:

  • złośliwy (nowotworowy) charakter guzka,
  • wydzielanie nieprawidłowej ilości hormonów przez guzek.

Odnośnie pierwszego pytania – odpowiedź daje badanie tomografii komputerowej czasami uzupełniane przez badanie rezonansu magnetycznego. Analiza wyników tych badań stanowi zadanie endokrynologa we współpracy z radiologiem. Ocena ryzyka wystąpienia procesu złośliwego pomaga podjąć decyzję o ewentualnym leczeniu operacyjnym. Zazwyczaj nie wykonuje się biopsji guzów nadnerczy (w odróżnieniu od zmian tarczycy), ze względu na wysoki odsetek niediagnostycznych wyników i ryzyko badania.

Aby ustalić, czy guzki wydzielają nieprawidłową ilość hormonów, w pierwszej kolejności należy zbadać pacjenta (nie przez Internet!), zebrać dane na temat dolegliwości i objawów chorobowych, zbadać oglądaniem, a następnie przeprowadzić celowane badania hormonalne. Poniżej znajduje się opis zaburzeń, które wiążą się z występowaniem guzków nadnerczy.

Zespół Cushinga

Wywołany przez hormony kory nadnerczy z grupy glikokortykosteroidów. Jego objawy to nieprawidłowa dystrybucja tkanki tłuszczowej (na tułowiu i karku), czerwone rozstępy skóry, zanik mięśni kończyn i pośladków, nadmierne siniaczenie, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz wiele innych. Rozpoznanie ustala się na podstawie oznaczenia stężenia hormonu o nazwie kortyzol: użyteczny jest test z użyciem leku Dexamethason (po zażyciu 1 mg leku o godz. 20.00 stężenie kortyzolu następnego dnia o godz. 8.00 w warunkach prawidłowych powinno być niskie).

Zespół pierwotnego hyperaldosteronizmu (Conna)

Wywołany przez nadmierne wydzielanie hormonu kory nadnerczy o nazwie aldosteron. Na obraz nieprawidłowości składają się nadciśnienie tętnicze oraz niskie stężenie potasu w surowicy krwi. Diagnostyka nie jest łatwa, niekiedy wymaga badań w warunkach szpitalnych. Pierwotny hiperaldosteronizm można wykryć w warunkach ambulatoryjnych, natomiast trudność sprawia ustalenie konkretnych jego przyczyn i ewentualnych wskazań do leczenia operacyjnego nadnerczy (tym bardziej że nie zawsze celowe jest leczenie operacyjne). Opis postępowania przekracza ramy tego serwisu. Wbrew powszechnemu mniemaniu do rozpoznania zespołu pierwotnego hiperaldosteronizmu nie wystarcza stwierdzenie podwyższonego poziomu aldosteronu.

Zespół hyperandrogenizmu nadnerczowego

Zespół cechuje się nadmiernym wydzielaniem androgenów (męskich hormonów) przez nadnercza. U kobiet objawia się trądzikiem, nadmiernym owłosieniem i zaburzeniami miesiączkowania, zaś u mężczyzn podejrzenie tegoż zespołu jest trudniejsze. Niestety, w przypadku guzków nadnercza tego typu objawy często świadczą o złośliwym charakterze zmiany. Potwierdzenie rozpoznania polega na badaniu siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) oraz testosteronu. Problem stanowi możliwość niewielkiego podwyższenia poziomu DHEA-S i testosteronu w przypadku zespole policystycznych jajników. Jeżeli stwierdza się inne objawy tego schorzenia, niewiele zwiększone stężenie wspomnianych hormonów przemawia bardziej za rozpoznaniem zespołu policystycznych jajników.

O innym aspekcie hyperandrogenizmu nadnerczowego – patrz na końcu strony.

Guzki rdzenia nadnerczy

W tym przypadku podejrzewamy pheochromocytoma czyli guzek produkujący karecholaminy (adrenalinę i noradrenalinę). Objawia się nadciśnieniem tętniczym, zazwyczaj napadowym. Diagnostyka opiera się na badaniu moczu w kierunku obecności pochodnych katecholamin.

 

Postępowanie w przypadku guzków nadnerczy

Leczenie operacyjne (czasami po wcześniejszej farmakoterapii) jest konieczne w przypadku:

  • większość guzków czynnych hormonalnie (produkujących hormony),
  • podejrzenia złośliwego charakteru zmian,
  • wielkości powyżej 5 cm (wiem, wiem, nie wszyscy się zgadzają co do tego wymiaru – według niektórych zmiana nie powinna przekraczać 4,5 cm, inni znów przyjmują odmienne parametry).

Jeśli zmiana nie spełnia powyższych kryteriów wystarczy ją obserwować, wykonując co pewien czas USG/KT i oznaczając stężenie hormonów. Co do wyboru metod diagnostycznych oraz częstości wykonywania badań decyduje lekarz prowadzący.

Inne choroby nadnerczy (będę uzupełniał rozdział w zależności od zapotrzebowania)

Wrodzony przerost kory nadnerczy

(WPN, niedobór 21-hydroksylazy)

W przypadku hyperandrogenizmu nadnerczowego przyczynę zaburzenia może stanowić nie tylko guzek (rak), ale jeszcze częściej wrodzony przerost kory nadnerczy – Zaburzenie polega na genetycznie uwarunkowanych nieprawidłowościach w syntezie hormonów steroidowych. W badaniach, takich jak USG/KT/MR, zazwyczaj nie można uwidocznić wtedy guzków, niekiedy stwierdza się obustronne powiększenie całego gruczołu. Rozpoznawanie polega na badaniu oznaczeniu stężenia 17-hydroksyprogesteronu (17-OH-progesteron, 17-OHP), a leczenie na zażywaniu niewielkiej dawki hormonu o nazwie hydrokortyzon albo jego dłużej działających analogów. Terapia zwalcza objawy hiperandrogenizmu i zwiększa możliwość zajścia w ciążę, co w przypadku tego zaburzenia jest problemem.