Struktura anatomiczna: Tarczyca
Od czego zależy stężenie hormonów tarczycy

Poniższy tekst dotyczy mechanizmów rządzących hormonami zdrowej tarczycy, a właściwie całej osi tarczycowej, wliczając podwzgórze, przysadkę i mechanizmy obwodowe. Jest on dodatkiem do bardziej „strawnego” tekstu o badaniach hormonalnych, ich interpretacji, typowych zaburzeniach w przypadku najczęstszych chorób.

Dlaczego w ogóle zawracam głowę Szanownym Czytelnikom tym tekstem? Gdy rozmawiam z pacjentami, często dostrzegam poważny błąd w rozumowaniu wielu z nich. Większość uważa bowiem, że na stężenie hormonów tarczycy we krwi wpływa wyłącznie praca gruczołów dokrewnych (układu przysadkowo-podwzgórzowego i tarczycy), zatem przyczyn nieprawidłowych wyników i zmian w proporcjach hormonów upatruje w chorobach tarczycy. Założenie to jest nieprawdziwe.

Drugim filarem równowagi hormonalnej w zakresie osi tarczycowej są mechanizmy obwodowe – enzymy dejodynazy przekształcające T4 do T3 i inaktywujące hormony tarczycy. To ich aktywność, zależna od rodzaju tkanek i od stężenia substratu oraz chorób współistniejących, ma decydujący wpływ na proporcje stężeń hormonów, niekiedy je „wyprowadza” poza zakres norm, czego przykłady podałem w rozdziale nieprawidłowe wyniki hormonów bez zaburzeń tarczycy.

Trzecim (a właściwie pierwszym) filarem są mechanizmy ośrodkowe, działające poprzez neuromediatory ośrodkowego układu nerwowego na aktywność podwzgórza i przysadki. Powiedzieć o nich należy tyle, że jest to system niezwykle skomplikowany i nie do końca poznany, zatem oddziałuje nań większość czynników ingerujących w pracę układu nerwowego.

Wiele porad dostępnych w różnych mediach (na czele z internetem) sformułowanych jest z pominięciem mechanizmów obwodowych i ośrodkowych. Każda nieprawidłowość w wynikach badań (prawdziwa i domniemana) interpretowana jest jako choroba tarczycy. Próby wyjaśnienia tych mechanizmów nierzadko są odbierane jako lekceważenie pacjentek, a lekarzowi przypina się łatkę idioty (dobrze jeśli tylko na tym się kończy…).

Szczegóły funkcjonowania "osi tarczycowej" opisano poniżej

Wytwarzanie i rozkład tyroksyny i trójjodotyroniny

  • Tarczyca wytwarza tyroksynę i trójjodotyroninę pod wpływem przysadkowego hormonu TSH. Proporcja dziennej produkcji T4 do T3 wynosi 3:1, lecz tylko 20% trójjodotyroniny jest wytwarzana przez tarczycę bezpośrednio.
  • W tkankach docelowych dokonuje się przekształcenie tyroksyny w aktywny hormon T3 (tą drogą powstaje 80% T3), jego nieaktywną izomeryczną formę rT3 (revers-T3, "odwrotną" trójjodorytoninę), oraz ich degradacja przez enzymy dejodynazy.
  • Aktywność dejodynaz jest różna w zależności od rodzaju tkanek, osobniczo zmienna i – co bardzo ważne – zależna o czynników zewnętrznych, np. stężenia substratu T4. Istnieje wiele form dejodynaz różniących się właściwościami, jak dotąd wykryto pięć typów.
  • Wiele chorób (zapalenia, niewydolność krążenia, choroby psychiczne) doprowadza do zmian w przekształcaniu T4 do T3 i rozkładzie hormonów tarczycy. Stanowi to oczywiście efekt adaptacji organizmu i walki z chorobą. Odnotowuje się więc zmiany w poziomie i proporcji FT3/FT4 przy niewystępowaniu chorób tarczycy.

Zatem wnioski:

  1. Stosunek FT4 do FT3 i stężenie tych hormonów są osobniczo i czasowo zmienne, zależne od okoliczności i chorób współistniejących, gdyż na ten wskaźnik decydujący wpływ ma aktywność dejodynaz w tkankach obwodowych.
  2. Stężenie aktywnego metabolicznie hormonu, czyli FT3 we krwi nie musi oznaczać efektu działania hormonów tarczycy - jego stężenie i aktywność w tkankach docelowych różni się, gdyż jest wytwarzany z T4 i rozkładany przez lokalny system dejodynaz.
  3. Zmiany w proporcji FT3/FT4 najczęściej mają charakter adaptacyjny.

Przykłady adaptacyjnych zmian proporcji FT4/FT3 i typowych pomyłek interpretacyjnych:

  • Ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego powodują zmniejszenie stężenia FT3, co ma działanie ochronne. Ujawnienie się tego mechanizmu obronnego jest obecnie uważane za czynnik ryzyka i dowód na groźny charakter schorzenia. Nie trzeba dodawać, jaki przyniesie wówczas efekt zdiagnozowanie niedoczynności tarczycy tylko na podstawie niskiego stężenia FT3 i podanie sztucznych hormonów tarczycy.
  • Niedobór jodu wywołuje wzmożenie konwersji T4 w T3 i zmniejszenie degradacji T3. Efektem może być wzrost stężenia FT3. Właśnie niedobór jodu a nie nadczynność tarczycy jest najczęstszą przyczyną „izolowanego” niewielkiego podwyższenia stężenia FT3.
  • Leczeniu hormonami tarczycy w "submaksymalnych" dawkach często towarzyszy granicznie niskie stężenie FT3. Jest to efekt zadziałania mechanizmów ochronnych - zmniejszenia konwersji T4 do T3 i wzmożenia degradacji hormonów tarczycy. Więcej o tym w podrozdziale "Wybierz mądrze".

Zależności TSH - T3/T4

Wytwarzanie TSH przez przysadkę mózgową jest hamowane głównie przez lokalne stężenie FT3 ale uwaga, nie tylko w przysadce, ale również w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Istnieje tam niezwykle skomplikowany system regulowany przez mechanizmy neurohormonalne, na który składają się bariery (krew-mózg, krew - płyn mózgowo-rdzeniowy), transport wewnątrzkomórkowy i dejodynacja hormonów tarczycy. Co ciekawe, efekt końcowy w większym stopniu zależy od obecności we krwi FT4 w porównaniu z FT3 (ten drugi hormon jest mniej dostępny za barierą krew-mózg). Dla dalszego skomplikowania wspomnę, że istnieje bezpośredni wpływ hamujący FT4 (niezwiązany z dejodynazami) na syntezę TSH.

Tworzy to pętlę ujemnego sprzężenia zwrotnego, której zmiana TSH w porównaniu do zmiany hormonów tarczycy ma charakter wykładniczy (małe zmiany FT3 i FT4 - duże zmiany TSH) a punkt neutralny (set point) jest zmienny. Jak widać nie jest to wszystko proste i wymyka się rutynowym, mechanicznym obliczeniom.

Hormony tarczycy oczywiście nie są jedynym czynnikiem wpływającym na uwalnianie TSH, jak pewnie zauważyłeś Czytelniku, jest ono zależne od ośrodkowych mechanizmów neurohormonalnych, a zatem bodźców wpływających na układ nerwowy.

Streszczenie można sformułować następująco: stężenie TSH jest zależne od stężenia FT3 i FT4, ale stosunek TSH do FT3 i FT4 jest osobniczo i czasowo zmienny.

Wnioski końcowe

  1. Efekt działania hormonów tarczycy najlepiej obrazuje stężenie TSH, który stanowi czynnik regulacyjny, aczkolwiek nie jest to parametr doskonały i mogą nań wpływać różne zaburzenia.
  2. Poziom stężenia FT3 we krwi nie oddaje w całości efektu jego działania, gdyż jest tworzony i rozkładany lokalnie w tkankach.
  3. Proporcje FT3, FT4 i TSH są osobniczo i czasowo zmienne !!! Dlaczego? Przyczyną jest działanie obwodowych dejodynaz oraz ośrodkowego układu nerwowego (o czym wiesz dobrze, Cytelniku, skoro dotrwałeś w lekturze do tego miejsca).
  4. Próby zmiany proporcji poszczególnych hormonów tarczycy zazwyczaj są błędem (np. podawanie T3, bo wynik jej oznaczenia wskazuje, że poziom stężenia oscyluje w pobliżu dolnej granicy normy).
  5. Jeżeli zmiany proporcji poszczególnych hormonów tarczycy są spowodowane inną przyczyną niż choroby tarczycy, ingerencja w ich poziom szkodzi, a nie leczy.

Na koniec muszę z przykrością skonstatować, że "w internecie" jest wiele poradników dotyczących hormonów tarczycy napisanych zupełnie nieodpowiedzialnie Często zalecają one ingerencje w prawidłowy poziom hormonów tarczycy. Ich autorzy nie zdają sobie sprawy, że nadmiar tychże hormonów jest czynnikiem ryzyka nagłej śmierci (z powodu chorób sercowo-naczyniowych) albo powolnej, z powodu powikłań osteoporozy. Może twórcy tych portali nie widzieli nigdy umierającego człowieka i nie zdają sobie sprawy z powagi problemu, a może „klikalność” jest dla nich ważniejsza?