Struktura anatomiczna: Tarczyca
Tarczyca a ciąża

Poniżej chciałem zebrać wiadomości dotyczące profilaktyki , odrębności w badaniach i leczeniu chorób tarczycy w ciąży. Chciałem również przestrzec Szanowne Czytelniczki (Czytelników?) przed wyciąganiem pochopnych wniosków tylko na podstawie tekstów przeczytanych w internecie albo (skrytykuję to bez ogródek) własnych przemyśleń.

Bądź krytyczna i zaufaj

Nazwanie aktualnych zaleceń dotyczących ciąży i połogu skomplikowanymi to mało. Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne (ATA) ujmuje je w postaci 111 (tak!) problemów, które skutkują 97 zaleceniami, nawzajem od siebie zależnymi. Niektóre problemy nadal nie znalazły satysfakcjonującego rozwiązania. Przeczytanie powyższych rekomendacji, przemyślenie, zapamiętanie, weryfikacja poprzez egzaminy, nabycie umiejętności zastosowania w praktyce i wyrobienie decyzyjności to długi proces.

Dlaczego o tym piszę? Usiłując pomóc niekiedy nie potrafię dać sobie rady z typowym błędem w rozumowaniu wielu Pacjentek. Polega on na wyrobionym własnym zdaniu na podstawie pojedynczych "bon motów" zazwyczaj różnych odkryć "amerykańskich lekarzy" znalezionych w Internecie albo opinii Internautek, bez świadomości, że dotyczą spraw wycinkowych i nie są regułą, że istnieją inne przesłanki wymuszające inny sposób postępowania, a to wszystko dla dobra Pacjentki i jej dziecka.

Próba sformułowania zaleceń przeradza się niekiedy w jałową dyskusję (oby tylko tyle) gdzie badanie obejmujące wiele tysięcy pacjentek jest dezawuowane przez anonimową opinię z Internetu, dyskusja się przeciąga a na nad głową gęstnieje atmosfera 111 problemów przemieszanych z 97 zaleceniami i bezsilnością lekarza.

Przed ciążą

Choroby tarczycy mogą być przyczyną wielu powikłań w przebiegu ciąży, jak też trudności w zajściu w ciążę, warto więc zastanowić się nad potrzebą wykrycia czy wykluczenia chorób tarczycy. Schemat opisano w rozdziale wykrywanie chorób tarczycy - najlepiej zacząć od badania TSH, lekarz prowadzący może zlecić także inne działania w zależności od potrzeb.

W światowym piśmiennictwie do dzisiaj toczy się dyskusja czy badać wszystkich, czy tylko osoby z grupy ryzyka. Przy całej krytyce tej instytucji - oddajmy sprawiedliwość NFZ-owi: Każdy ubezpieczony ma zarezerwowaną pulę środków na badania dodatkowe, w tym przesiewowe, w skład którego wchodzi właśnie badanie TSH. Osoby z grupy ryzyka, z podejrzeniem chorób tarczycy, czy z niepowodzeniami położniczymi - zazwyczaj są kierowane do endokrynologa celem konsultacji i podjęcia dalszych działań.

Badania laboratoryjne w ciąży - omówienie odrębności

Okres ciąży charakteryzuje się wieloma specyficznymi cechami, również w układzie hormonalnym, na wymienienie wszystkich brak tu miejsca. Nie wszystkie badania można interpretować zgodnie z ogólnymi schematami, dlatego przestrzegam przed samodiagnostyką i samoleczeniem. Zastosowanie typowych schematów może doprowadzić do niepotrzebnego rozpoznania choroby lub złudnego poczucia bezpieczeństwa. Nie wszystkie wątpliwości są zresztą do dzisiaj wyjaśnione.

Największe emocje budzi określenie zakresu referencyjnego TSH. Rekomendacje zespołów eksperckich (streszczając je i upraszczając) uznają stężenie TSH w pierwszym trymestrze ciąży za najkorzystniejsze w granicach 0,1-2,5 mIU/l, w drugim i trzecim do 3,0 mlU/l, chyba że istnieją odrębne normy specyficzne dla populacji, regionu geograficznego i metody badania.

Warto zaznaczyć, że po okresie radykalizmu w zaostrzaniu norm i obniżaniu ich górnej granicy obecnie obserwuje się pewne uspokojenie nastrojów. Większość zaleceń zorientowanych dla regionu i populacji postuluje obniżenie górnej granicy TSH o 0,5-1,5 w stosunku do wyjściowych w pierwszym trymestrze, tylko nieznaczne w 2-3 trymestrze. Nie zanotowano korzyści z postępowania na zasadzie "im więcej tym lepiej".

Skąd w ogóle bierze się odrębność norm? W ciąży ze względu na mnogość czynników dodatkowych nierzadko obserwujemy pozorne zaburzenia poziomu hormonów tarczycy bez choroby tarczycy. Przede wszystkim dotyczy to obniżenia TSH, co może "pozorować" nadczynność tarczycy i "maskować" niedoczynność - rzecz opisana w temacie nadczynność tarczycy w ciąży i nieprawidłowe badania hormonów bez choroby tarczycy. Przyczyna tego stanu leży w produkcji przez łożysko hormonu HCG o działaniu częściowo naśladującym TSH.

Zdarza się podwyższone, czy wysokie graniczne FT3 przy prawidłowym TSH - przyczyną nie jest nadczynność tarczycy tylko niedobór jodu z oczywistych powodów występujący w ciąży. Innym spotykanym problemem jest zaburzenie stężenia hormonów FT3/FT4 z powodu podwyższenia poziomu białek wiążących hormony. Teoretycznie oznaczenia te powinny być niezależne od poziomu pomienionych białek ale teoria sobie a życie sobie. Niektóre laboratoria uwzględniają ten fakt i wyznaczają inne normy dla kobiet w ciąży. 

Współistnienie różnych zaburzeń, na przykład zaburzeń "maskujących" niedoczynności tarczycy z zaburzeniami związanymi z podwyższonym poziomem białek może każdego lekarza przyprawić o ból głowy.

Co zatem zrobić? Wniosek z tego taki, że należy po prostu iść za radą prowadzącego lekarza, który określi zakres i częstość koniecznych badań (niekoniecznych i mało swoistych lepiej nie zlecać bo zaburzają obraz i zwiększają prawdopodobieństwo błędu).

Inne badania:

Nie ma przeciwwskazań do badania USG, natomiast wszelkie badania z użyciem izotopów promieniotwórczych czy promieni RTG są oczywiście przeciwwskazane

Leczenie chorób tarczycy w ciąży


Profilaktyka jodowa w ciąży

  • U kobiety ciężarnej i karmiącej obowiązuje profilaktyka niedoboru jodu - zażywanie 150 ug (mikrogramów) jodu - tyle jest np w preparacie Materna, Feminatal, Prenatal Complex (ale nie Prenatal Classic). O zaniechaniu profilaktyki jodowej (czasami z różnych względów tak trzeba zrobić) decyduje prowadzący lekarz. Dlaczego należy stosować profilaktykę jodową w ciąży? Trochę informacji w omówieniu społecznych następstw niedoboru jodu.
  • W świetle dzisiejszej wiedzy - zapalne choroby tarczycy np choroba Hashimoto nie stanowi przeciwwskazania do profilaktyki - ze względu na dobro płodu. Kiedyś formułowano takie przeciwwskazanie, gdyż jod ma działanie nasilające procesy immunologiczne. Jednakże takie działanie 150 ug jodu dziennie jest dyskusyjne, po drugie - nasilenie niedoczynności tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto można wyrównać lekami. 
  • Ważne informacje i omówienie aktualnych badań dotyczących profilaktyki jodowej oraz konsekwencji  niedoboru jodu w okresie płodowym - w artykule "Chcemy być mądrzy czy głupi" na blogu.

Profilaktyka selenowa w ciąży  - patrz rozdział Selen w chorobach tarczycy

Opieka po porodzie

Choroby tarczycy mają tendencję do nasilania się po porodzie, wiele z nich rozpoznaje się pierwszy raz po porodzie.

Istnieje odrębna postać poporodowego zapalenia tarczycy (może przebiegać z nadczynnością jak i niedoczynnością), które może całkowicie ustąpić. Dlatego standardem jest kontrola TSH 6 tyg po porodzie, ew. modyfikacja leków.

Karmienie

Z wyjątkiem osób zażywających duże dawki tyreostatyków - można karmić bez obaw. Czasami prowadzący endokrynolog lub pediatra zleca kontrolę hormonów dziecku.

Opieka nad noworodkiem

Każdy noworodek w Polsce ma przeprowadzany test w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności tarczycy. Wykonuje go szpital położniczy lub położna środowiskowa. Wykonanie testu zaznacza się w książeczce zdrowia dziecka. Jeżeli Droga Młoda Matko czegoś takiego nie zauważyłaś - zapytaj położnej środowiskowej co z testem - czy był wykonany czy nie.

Noworodki matek z chorobą Graves-Basedowa mogą mieć przemijająca nadczynność, rzadziej niedoczynność tarczycy wskutek przechodzenia przeciwciał z krwiobiegu matki do dziecka i powinny być poddane dodatkowej obserwacji - o ew. kontrolach hormonów u dziecka zapytaj swojego Pediatry. Nie każde dziecko oczywiście wymaga kłucia i pobierania krwi. Lepszym pomysłem jest pomiar przeciwciał TRAb w ciąży, których miano koreluje z ryzykiem pojawienia się choroby u noworodka.

Przypis:

*Sfrustrowani częstymi błędami w oznaczeniach wolnych hormonów tarczycy, zwłaszcza FT3, oraz FT4 w końcowym okresie ciąży - niektórzy endokrynolodzy w USA w swoich poradnikach zalecają w przypadku wyników nieadekwatnych do stanu klinicznego, do powrotu do oznaczeń poziomu całkowitych hormonów T4/T3. Nie wiem, czy można się jednak z takimi zaleceniami zgodzić. Oznaczenia poziomu całkowitego hormonów tarczycy to oznaczenie mało czułe. Opierając się na nich unikniemy wyników "fałszywie dodatnich", czyli rozpoznania nieistniejącej choroby, ale też niewiele wykryjemy. Sprawę należy traktować bardziej jako próbę uniknięcia niepotrzebnego stresowania pacjentów.