Struktura anatomiczna: Tarczyca

Domyślasz się, Szanowny Pacjencie, po co szukamy guzków tarczycy. Robimy to w celu rozpoznania lub wykluczenia nowotworu (raka) tarczycy.

Zmiany "podejrzane"

W USG możemy stwierdzić następujące cechy świadczące o „podejrzanym” charakterze zmian:

  • Hypoechogeniczna struktura,
  • Drobne zwapnienia (mikrozwapnienia),
  • Nieregularna granica: nieregularna to znaczy widoczna, ale falista i zazębiona. Nie mylić z nieostrą (niewyraźną) czyli rozmytą, trudno widoczną. Zdarzają się oczywiście zmiany złośliwe o nieostrej granicy, ale wielokrotnie częściej taki obraz tworzą zmiany niezłośliwe, na przykład zapalne, zatem nieostra granica jako pojedyncza cecha nie jest czynnikiem obciążającym.
  • Segmentowa budowa guzka,
  • Kształt inny niż wydłużona elipsoida obrotowa ("wyższe niż szersze" lub "wyższe niż dłuższe"),
  • Podejrzany wynik badania elastograficznego (pomiar właściwości mechanicznych – sprężystości tkanki za pomocą ultradźwięków),
  • "Podejrzane" węzły chłonne.

Wnioski na podstawie tak sformułowanych kryteriów są bezpieczne, pozwalają wykryć złośliwy charakter zmiany z dużą czułością (powyżej 97%), i wychwycić większość takich zmian. Dzieje się tak kosztem znacznie mniejszej swoistości (około 45%), co oznacza brak zmian złośliwych u większości pacjentów z "podejrzanymi" guzkami. W grupie z "najsłabszym" kryterium (hypoechogeniczność guzka) tylko niecałe 2% osób w rzeczywistości ma zmiany nowotworowe.

Zmiany "niepodejrzane"

Zmiany niepodejrzane, o nikłym (bardzo niskim) albo żadnym ryzyku złośliwości identyfikujmy poprzez nieobecność cech podejrzanych, oraz zaliczenie ich do jednej z grup o następujących cechach:

  • Proste cysty (zmiany bezechowe, niekiedy z echogenicznymi "wtrętami"),
  • Zmiany "gąbczaste" (lito-płynowe z przewagą płynu, licznymi drobnymi przestrzeniami płynowymi i normoechogeniczymi przegrodami),
  • wieloguzkowy (drobnoguzkowy) przerost - liczne, drobne, zlewające się zmiany izoechogeniczne o nieostrych granicach,
  • zmiany określane jako "white knight" - drobne hiperechogeniczne strefy w obrębie zapalnie zmienionego miąższu,
  • izolowane linijne zwapnienia,

Badanie USG ma zadziwiająco duże możliwości w identyfikowaniu zmian niezłośliwych - wartość predykcyjna ujemna (prawdopodobieństwo braku choroby) przy wykorzystaniu omawianej tu klasyfikacji dochodzi aż do 99,8%.

Do powyższych kryteriów zmian o bardzo niskim ryzyku złośliwości niektóre organizacje eksperckie (ATA) dodają guzki lito-torbielowate o przewadze części płynowej i normoechogenicznej części litej. Jeszcze inne (BTA) guzki normoechogeniczne z hypoechogeniczną otoczką

Jako zmiany o niskim ryzyku złośliwości traktuje się normo i hyperechogeniczne zmiany o regularnych kształtach i granicach, lite lub lito-torbielowate z przewagą części litej i drobnymi przestrzeniami płynowymi .

Kiedy należy wykonać biopsję

W celu wykluczenia lub potwierdzenia złośliwego charakteru guzka wykonujemy biopsję tarczycy.

Niekiedy funkcjonują jeszcze zalecenia wykonania biopsji każdej zmiany, której wielkość przekracza 1 cm, co można uznać za grubą przesadę. Nowe obserwacje wykazały, że odstąpienie od wykonywania biopsji w przypadkach uznanych za "niepodejrzane" pozwala zmniejszyć częstość ich wykonywania o 1/3 bez ryzyka dla pacjentów.

Na tej podstawie większość ekspertów, (tu warto przedstawić doktora Gilles Russ z Francuskiego Stowarzyszenie Radiologów) zmieniło rekomendacje wskazań do biopsji tarczycy, które zazwyczaj wyglądają następująco:

  • W wypadku stwierdzenia cech podejrzanych zaleca się wykonanie biopsji zmian wielkości powyżej 10 mm (w przypadku istnienia niektórych cech wskazujących na ryzyko inwazyjnego raka tarczycy zaostrzono je do wielkości poniżej 10 mm).
  • W zmianach o małym prawdopodobieństwie procesu złośliwego zrewidowano wymaganą wielkość do 20 mm, tylko w szczególnych przypadkach, na przykład zaobserwowania wzrostu do 10 mm.
  • Zmiany o znikomym (bardzo małym) ryzyku nie wymagają wykonania biopsji poza szczególnymi wskazaniami w indywidualnych przypadkach.

Podobnie postąpiło Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne (ATA), które zaleca wykonywanie biopsji zmian "podejrzanych" o wymiarach powyżej 10 mm, zmian o niskim ryzyku złośliwości od 15 mm, zmian o nikłym (bardzo małym) ryzyku od 20 mm albo w ogóle.

Amerykańskie Stowarzyszenie Radiologów (ACR) proponuje posługiwanie się klasyfikacją ACR TI-RADS, która dzieli zmiany na pięć klas. W zależności od cech ultrasonograficznych zaleca wykonanie biopsji zmian >1 cm, >1,5 cm, >2,5 cm, w dwóch ostatnich kategoriach o najmniejszym ryzyku - w ogóle.

Brytyjskie Towarzystwo Tyreologiczne (BTA) w ogóle nie formułuje kryteriów wielkości zmiany, zgodnie z wytycznymi zmiany podejrzane wymagają biopsji, w przypadku zmian niepodejrzanych to badanie nie jest zalecane.

Warto jeszcze raz zaznaczyć, że same kryteria ultrasonograficzne nie stanowią jedynych wskazań do wykonania biopsji. Równie ważne, o ile nie ważniejsze, są wskazania kliniczne (obciążający wywiad, wzrost guzka, obecność innych schorzeń i czynników ryzyka) i wyniki innych badań (rezonans, PET).

Grupą pacjentów, u których wskazania do biopsji są co najmniej dyskusyjne, to osoby z przypadkowo wykrytymi zmianami tarczycy wielkości poniżej 1 cm, bez innych przesłanek wskazujących na progresję raka tarczycy. Najczęstszą wykrywaną zmianą rakową u takich pacjentów jest mikrorak brodawkowaty. Ten nowotwór w większości przypadków nie rozwija się i nie ma wpływu na stan zdrowia i długość życia. Nawet w przypadku progresji (zwiększenia wymiarów i/lub przerzutów do węzłów chłonnych) jego wyleczalność jest wystarczająco dobra. Stąd zalecenia ograniczenia wskazań do biopsji i do leczenia operacyjnego. Więcej o tym w podrozdziale Mikrorak brodawkowy - leczyć czy obserwować?

Komentarz

Ostatnie lata przyniosły spory postęp w ustaleniu ultrasonograficznych kryteriów ryzyka zmian złośliwych. Z prawdziwą satysfakcją przekonałem się, że odzwierciedlają moje własne spostrzeżenia, formułowane na tej stronie od kilku lat, niekiedy pod prąd modnych trendów.

Jednoznacznie wykazano małe ryzyko w przypadku drobnoguzkowego (wieloguzkowego) przerostu tarczycy, oraz "pseudoguzków zapalnych" gdyż zwrócono uwagę na kluczowe znaczenie granic zmian. Nadzieje pokładane w badaniu metodą Dopplera, pomimo bezdyskusyjnych teoretycznych założeń, nie przełożyły się na specyficzność tej metody, gdyż tylko 5% zmian ze wzmożonym centralnie przepływem ma charakter złośliwy. Zidentyfikowano trudności techniczne i brak powtarzalności badania przy ocenie dopplera i ocenie bezechowego "halo" wokół guzka, dlatego te kryteria nie grają obecnie pierwszoplanowej roli. Ustalono znaczenie elastografii - nie jako samodzielnego badania, ale jednego z kryteriów zwiększających czułość i dokładność badania.

Wreszcie znaleźli się odważni, którzy zmodyfikowali kryteria wykonywania biopsji - zwiększając bezpieczeństwo pacjentów a z drugiej strony oszczędzając im stresu i niepotrzebnych badań.

Prezentacja przytoczonych tu metod oceny guzków tarczycy jest dotępna w witrynie przychodni Diagnostyka i Terapia

tarczyca mikrozwapnienia tarczyca elastografia

W tym miejscu czas na podkreślenie roli lekarzy, którzy "odważyli się być mądrzy":

Nie można lepiej zaprezentować kryteriów oceny ultrasonograficznej guzków tarczycy, niż uczynił to dr Gilles Russ i Jego zespół. Temat nadrozpoznawalności raka tarczycy, ograniczenia wskazań do biopsji i zabiegów operacyjnych prezentuje wywiad z dr Michaelem Tuttle. Dla osób przedkładających rysunki nad słowo pisane polecam stronę 16 z wytycznych Brytyjskiego Towarzystwa Tyreoogicznego