Nieprawidłowe wyniki hormonów bez zaburzeń tarczycy

Nieprawidłowe wyniki bez choroby - dlaczego?

Czasami zdarza się taka sytuacja - nieprawidłowe wyniki spowodowane innymi przyczynami, niż zaburzenia gruczołów dokrewnych. Niekiedy jest to wynikiem niedoskonałości metody badawczej i różnych czynników wpływających na oznaczenia. Niekiedy mamy do czynienia z rzeczywistym zaburzeniem poziomu hormonów tarczycy, z powodu innych, pozatarczycowych chorób - w literaturze nosi to nazwę euthyroid sick syndrom (ESS) lub non-thyroidal illness syndrome (NTIS). Polskim dobrym tłumaczeniem jest dyshormonoza z eutyreozą.

Dlaczego tak się dzieje? Wpływ na stężenie hormonów tarczycy ma nie tylko czynność tarczycy ale także mechanizmy obwodowe - przekształcenia i rozkład hormonów tarczycy. Mechanizmy obwodowe to aktywność enzymów dejodynaz, która jest modulowana przez wiele czynników. Więcej na ten temat w rozdziale zależności pomiędzy TSH, FT4, FT3

Niskie TSH
  1. Ciąża (HCG - hormon wydzielany przez łożysko może działać podobnie do TSH, stąd tenże obniża się)
  2. Leki zażywane przez pacjentów (sterydy, leki p/parkinsonowskie, leki p/depresyjne)
  3. Głodzenie
  4. Ciężkie i przewlekłe choroby - najczęściej niewydolność krażenia, czasami ostre stany psychiatryczne. To poważny problem, bo obniżone TSH jest traktowane jako przyczyna a nie skutek choroby. Rozpoznanie wtedy nadczynności tarczycy i podanie leków u takiej osoby może mieć ngatywne, czasami tragiczne skutki.

Powyższe stany maskują niedoczynność tarczycy a naśladują nadczynność tarczycy

Nieco podwyższone TSH
  1. Inne ciężkie choroby (jak powyżej) - tak! Ciężkie choroby mogą powodować zarówno podwyższenie jak i spadek TSH w zależności od fazy choroby.
  2. Okres zdrowienia po infekcjach
  3. Choroby nadnerczy

Powyższe stany naśladują niedoczynność a maskują nadczynność tarczycy

Niskie FT3
to najczęstsze zaburzenie
  1. Przewlekłe i ciężkie choroby - j.w. Uważa się, że 25-50% pacjentów przyjmowanych do szpitala z jakichkolwiek powodów ma niski poziom FT3.
  2. Osobnego zaznaczenia wymagają ostre stany psychiatryczne. Dla tzw zespołów "wytwórczych" - typowe jest niskie FT3 przy wysokim FT4. Taki obraz to oczywiście adaptacja organizmu do choroby. W stanach depresyjnych najczęściej niskie są wsystkie oznaczenia - TSH, FT4, FT3.

Niskie FT4 i/lub FT3
  1. Ciężkie i przewlekłe choroby (j.w.) w tym wiele chorob zapalnych.
  2. Leki ingerujące z oznaczeniami - wypierające hormony z połączeń z białkami - najczęściej salicylany (aspiryna,niektóre p/bólowe)
  3. Przeciwciała ingerujące z oznaczeniami
  4. Niedoskonałośc metody badawczej - w przypadku FT3-4 jest bardziej zawodna, wrażliwa na zakłócenia (najczęsciej zbyt długie przechowywanie krwi) w porównaniu np. z TSH *
  5. Ciąża - w końcowym okresie wzrasta znacznie poziom białek wiążących. Metody badawcze powinny być niezależne od poziomu białek wiążących, ale nie są. *
Próby ingerencji w poziom hormonów tarczycy w powyższych sytuacjach zazwyczaj są błędem. Decyzję o rozpoznaniu lub nierozpoznaniu zaburzeń należy podjąć na podstawie całości obrazu a nie pojedynczego oznaczenia laboratoryjnego.

To tyle o najczęstszych sytuacjach. Pominięto sprawę chorób przysadki i absolutnie egzotyczne tematy rzadkich chorób uwarunkowanych genetycznie

Opisany problem budzi to nieproporcjonalnie wiele emocji (zwłaszcza na forach dyskusyjnych). Ponieważ to częste pytania i częste wątpliwości, częste zarzuty o:

  1. Niekompetencję
  2. Nieczułość
  3. Oszczędzanie na pacjencie

Zdecydowałem się coś tam napisać, mimo raczej specjalistycznych rozważań. Nie wiem, czy mi się to uda, i czy rzecz będzie zrozumiała. To już druga wersja atrykułu - uproszczona, do pierwszej było wiele uwag o zbytnią zawiłość. Będę bardzo wdzięczny za uwagi (merytoryczne, bez przekleństw, formularz na stronie Uwagi i komentarze) czy piszę zrozumiale.

Zważ Drogi Czytelniku, że im więcej oznaczeń tym większa możliwość błędu laboratoryjnego i wysnucia fałszywych wniosków. Jeżeli w diagnostyce chorób taczycy do trzech hormonów dołożymy trzy przeciwciała, USG i scyntygrafię - prawdopodobieństwo błędów wcale nie jest małe.

Przy niewielkich odbiegnięciach od normy podstawowym działaniem powinnno być powtórzenie oznaczeń za pewien czas. Tak samo przy sprzecznych, nieprzystających do siebie wynikach badań.

Przypis

*Sfrustrowani częstymi błędami w oznaczeniach wolnych hormonów tarczycy, zwłaszcza FT3, oraz FT4 w końcowym okresie ciąży - niektórzy endokrynolodzy w USA w swoich poradnikach zalecają w przypadku wyników nieadekwatnych do stanu klinicznego, do powrotu do oznaczeń poziomu całkowitych hormonów T4/T3. Nie wiem, czy można się jednak z takimi zaleceniami zgodzić. Oznaczenia poziomu całkowitego hormonów tarczycy to oznaczenie mało czułe. Opierając się na nich unikniemy wyników "fałszywie dodatnich", czyli rozpoznania nieistniejącej choroby, ale też niewiele wykryjemy. Sprawę należy traktować bardziej jako próbę uniknięcia niepotrzebnego stresowania pacjentów.