Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy jest to stan niedostatecznego wydzielania hormonów tarczycy. Dodatkowo tym samym terminem określa się skutki niedoboru hormonów tarczycy (w odwrotności do nadczynność tarczycy i tyreotoksykozy, gdzie wydzielanie hormonów i skutki ich nadmiaru określane są różnymi terminami).

Dwoiste znacznie tej definicji rodzi pewne niejasności, o czym niżej. Pomagamy sobie wprowadzając żargonowe pojęcie niewyrównanej i wyrównanej niedoczynności tarczycy (czyli bez niedoborów hormonów, które "wyrównujemy" lekami)

Niedoczynność tarczycy w ciąży ze względu na specyfikę tematu omówiona jest w osobnym rozdziale.

Przyczyny

Najczęściej powodem zaburzeń jest zapalenie tarczycy, w szczególności typu Hashimoto, często również usunięcie tarczycy z powodów medycznych, rzadziej (u młodych) niedobór jodu lub wrodzone zaburzenia, jeszcze rzadziej choroby przysadki mózgowej. Coraz częściej stwierdzamy niedoczynność wskutek działanie niektórych leków (np Cordarone, Opacorden). Zwróć uwagę Szanowny Pacjencie, że niektóre z przyczyn są odwracalne (niedobór jodu, niektóre zapalenia, leki)

Objawy niedoczynności tarczycy

O objawach niedoczynności tarczycy jest mowa w podlinkowanym rozdziale. Objawy dotyczące psychiki rozszerzono w rozdziale problemy psychiczne a tarczyca. Ale uwaga:

  • niedoczynność niewyrównana w której istnieją objawy niedoboru hormonów (wykrywane nieprawidłowymi wynikami badań) - mogą być objawy
  • niedoczynność wyrównana, bez cech niedoboru hormonów (leczona, prawidłowe wyniki badań) - nie ma objawów!!!

Należy bowiem odróżnić samo istnienie schorzenia (niedoczynność tarczycy, niedostateczną produkcję hormonów tarczycy) od jego następstw, czyli niedoboru hormonów tarczycy, również określanych mianem niedoczynności tarczycy. Niedobór można wyrównać lekami, wtedy choroba-niedoczynność jest, niedoboru hormonów nie ma.

Ponieważ objawy mają związek z niedoborem hormonów tarczycy - wyrównana (leczona) niedoczynność tarczycy z reguły jest bezobjawowa. Wiele objawów łączonych z niedoczynnością tarczycy jest tak naprawdę skutkiem chorób współistniejących, na przykład schorzeń autoimmunologicznych, które często towarzyszą zapaleniom tarczycy, a więc występują ze wzmożoną częstością u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Drugi problem to różnicowanie dolegliwości związanych z psychiką, o czym więcej w rozdziale problemy psychiczne a choroby tarczycy. Problemom związanym z otyłością poświęcony jest osobny rozdział.

Wykrywanie niedoczynności tarczycy

Używa się do tego badania hormonu TSH - to najlepsze badanie, wykrywa nawet bezobjawową (subkliniczną) niedoczynność tarczycy - gdy inne hormony mieszczą się w granicach normy i nie ma objawów. Z subkliniczną niedoczynnością zazwyczaj mamy do czynienia, gdy TSH powyżej normy ale poniżej 10 µIU/ml (inaczej mIU/l)

Inne badania - czyli FT4 mają zastosowanie w przypadku:

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy przy prawidłowym wyniku TSH a nieprawidłowych wynikach innych hormonów należy przyjąć z wyjątkową ostrożnością (nieprawidłowe oznaczenia i zaburzenia z powodu innych chorób są znacznie częstsze dla FT3/4 niż TSH patrz tutaj oraz tutaj). Badanie FT3 w niedoczynności ma małe znaczenie ze względu na wzmożoną przemianę T4 do T3 w tej chorobie. W niedoczynności z powodu niedoboru jodu może być nawet podwyższone.

Izolowane obniżenie FT3 jest najczęściej wynikiem zaburzeń pozatarczycowych - innych przewlekłych, zapalnych czy ciężkich chorób i nie musi świadczyć o niedoczynności tarczycy.

U osób już leczonych tyroksyną (hormonem T4) zdarza się, iż poziom FT3 jest bliski dolnej granicy normy. Jest to wyrazem tkankowych konwersji i inaktywacji hormonów tarczycy w narządach docelowych, o czym więcej poniżej, oraz w rozdziale Leczenie hormonem T3.

Dla baaardzo wytrwałych i zainteresowanych zgłębieniem tematu - dlaczego rozpoznanie niedoczynności tarczycy z pominięciem roli TSH może być zawodne - polecam podrozdział Przykłady adaptacyjnych zmian FT4/FT3.

Inne badania:

Jeżeli chcemy wykryć przyczynę niedoczynności - oprócz zebrania wywiadu z pacjentem można wykonać badanie USG, - to dobra metoda odróżniająca zapalenia tarczycy od innych przyczyn. Zapalne zmiany w tarczycy charakteryzują się hypoechogenicznym (hipoechogenicznym) albo niejednorodnym miąższem, niekiedy wzmożonym przepływem krwi

Więcej na temat badania USG w rozdziale poświęconym USG tarczycy oraz w witrynie przychodni Diagnostyka i Terapia

W przypadku wątpliwości - pomaga badanie przeciwciał. Niedoczynność tarczycy z powodu leczenia amiodaronem czy tzw. podostrego zapalenia tarczycy można potwierdzić małą jodochwytnością w scyntygrafii tarczycy

Leczenie

Jest stosunkowo proste – polega na ciągłym zażywaniu hormonów tarczycy, a jeżeli przyczyną jest niedobór jodu (obecnie coraz rzadziej) - preparatów jodu. Zazwyczaj zażywa się tyroksynę (hormon tarczycy o symbolu T4) - leki o nazwie Euthyrox, Letrox i inne, w pojedynczej dawce rano, 20 min przed posiłkiem. 

O leczeniu preparatami T3 napisałem osobny rozdział, polecam go zwłaszcza osobom skarżącym się na niedostateczny efekt leczenia. 

Dawkę leku weryfikuje się się przy pomocy badań hormonalnych – przede wszystkim TSH – ale trzeba zwrócić uwagę na odpowiedni czas pomiędzy zmiana dawki a kontrolnym badaniem - 6 tyg do 3 mies. (dla pasjonatów post o monitorowaniu). U osób młodszych, kobiet w ciąży dążymy do utrzymania TSH bliżej dolnej granicy normy, u osób starczych, z chorobami serca - bliżej górnej.

Drugie kryterium leczenia to obecność bądź brak objawów choroby i potencjalne ryzyko przedawkowania leku czy zaniechania leczenia. Subkliniczny charakter schorzenia (zwłaszcza u osób starszych, z chorobami układu krążenia) nie jest jednoznacznym wskazaniem do wprowadzenia leczenia, pomimo nieprawidłowego stężenia TSH. Z drugiej strony u osób skarżących się na dolegliwości mogące mieć związek z niedoczynnością tarczycy dawkujemy leki tak, aby "obniżyć" stężenie TSH w okolice dolnej granicy. W sumie - jest w tym coś ze sztuki...

Wyniki badań (w szczególności TSH) podlegają drobnym samoistnym zmianom (jak każde oznaczenie w krwi) i drobne zmiany nie są powodem do alarmu ani nie są przyczyna jakichś dolegliwości.

Wybierz mądrze

U osób już leczonych tyroksyną (hormonem T4) często budzi niepokój opisane poprzednio zjawisko niskiego stężenia FT3, przy submaksymalnej dawce leku (o czym świadczy zbliżony do dolnej granicy poziom TSH). Jak wyjaśniałem - jest to fizjologiczne zjawisko wynikające z przemiany T4 do T3 i ich inaktywacji w tkankach docelowych. Więcej o tym w rozdziale dotyczącym monitorowania leczenia, leczenia hormonem T3 i adaptacyjnych zmian FT4/FT3. Stanowisko, iż należy w tej sytuacji uzupełniać T3, poza szczególnymi przypadkami jest błędne.

W lutym 2013 z inicjatywy medycznych stowarzyszeń naukowych została zaprezentowana platforma "Wybierz mądrze". Ma ona na celu propagowanie wiedzy medycznej zgodnej z aktualnymi zaleceniami, pomoc pacjentom w rozmowach z pracownikami ochrony zdrowia. Opublikowano tam listę 90 najbardziej nadużywanych, niepotrzebnych i mylnie interpretowanych procedur medycznych.

Niestety, na liście nadużywanych procedur znalazło się oznaczenie FT3 w monitorowaniu leczenia tyroksyną (punkt nr 4). Smutną satysfakcję sprawia fakt, iż zostało sformułowane literalnie prawie identycznie, jak w moim poradniku (patrz podane powyżej linki), gdy przed kilkoma laty wraz z rozwojem internetu i spadkiem cen badań zaczął narastać problem "niskiego FT3".

Problemy z niedoczynnością tarczycy

Jak zauważyłaś Droga Czytelniczko (zauważyłeś Drogi Czytelniku) objawami niedoczynności tarczycy może być wiele powszechnie spotykanych przypadłości jak na przykład wzrost wagi, obrzęki, złe samopoczucie na tle dolegliwości depresyjnych, problemy ze skórą, wypadaniem włosów i wiele wiele innych. Nic też dziwnego, że pacjenci stwierdzający u siebie powyższe dolegliwości (słusznie!) zadają pytanie sobie i lekarzowi, czy przypadkiem nie chorują na niedoczynność tarczycy.

Aczkolwiek u kilku procent społeczeństwa spotyka się niedoczynność tarczycy - znacznie częściej odpowiedź brzmi: Nie. Te dolegliwości są jak najbardziej nieswoiste i mogą nie być spowodowane akurat chorobą tarczycy. Często też mamy do czynienia z sytuacją, gdzie stwierdzamy cechy zaburzeń tarczycowych, ale o nieznacznym nasileniu i nijak nie można je obciążyć odpowiedzialnością za problemy pacjenta. Są też pacjenci, gdzie opisane dolegliwości maja tło mieszane - mogą być wywołane zarówno przez choroby tarczycy, jak i inne dodatkowe czynniki.

Co się wtedy dzieje: Albo lekarz zaprzecza istnieniu choroby tarczycy i sprawia zawód pacjentowi (każdy przecież chciałby, aby za nadwagę była odpowiedzialna choroba a nie jedzenie), albo leczenie nie przyniesie oczekiwanej ulgi. Wielu pacjentów dochodzi wtedy do wniosku, iż lekarzem czy leczeniem jest coś nie tak, problem niedoczynności tarczycy w jego przypadku to arcytrudna sprawa, konieczne są nie wiadomo jak skomplikowane badania i najnowocześniejsze arcydrogie leki. Nie pomagają zapewnienia lekarza, że z tarczycą wszystko jest w porządku - nie wymaga leczenia, lub leczenie jest prowadzone prawidłowo, a dolegliwości mają inne tło.

Kończy się to wykonaniem setek badań - po pewnym czasie zawsze coś wyjdzie nieprawidłowo z powodu naturalnej zmienności układu hormonalnego i pozatarczycowych czynników, które nań oddziałują, o czym była wielokrotnie mowa. Drugi mechanizm "ucieczki w chorobę" to dowolne podejście do zakresu norm. Niby wynik jest w normie, ale ja i tak wiem, że jest nieprawidłowy.

Cóż na to może zrobić lekarz? Zajmując stanowisko w tej sprawie stałem się powoli "czarnym charakterem" internetu. Pozostaje tylko ponownie zaprezentować zdanie jak poniżej:

Leczenie domniemanej niedoczynności tarczycy, bez potwierdzenia jej badaniami hormonalnymi jest całkowicie nieuzasadnione. Nieuzasadnione jest też dowolne interpretowanie wyników badań hormonalnych, traktowanie wyników prawidłowych jako nieprawidłowe i na odwrót, wiązanie dolegliwości z rzekomymi nieprawidłowymi poziomami hormonów gdy takowych się nie stwierdza.

O normach badań hormonalnych napisałem kilka uwag w podlinkowanym rozdziale.

Najczęściej zadawane pytania (FAQ)

Problemy z wyrównaniem

Najczęstszy powód to zbyt częste zmiany dawkowania - tylko prowadzą do chaosu i rozdźwięku pomiędzy TSH (ma większą "bezwładność") a FT3-4 (szybciej się zmienia, ale mniej czułe oznaczenia) W leczeniu tarczycy leki powinniśmy dawkować rozważnie, zmieniać dawki ostrożnie, czekać spokojnie na efekty.

Objawy uboczne leczenia:

Jeżeli lek nie jest przedawkowany – nie ma objawów ubocznych leczenia !!! – w końcu lek ten zawiera to samo co produkuje tarczyca. Nie ma też sytuacji, w której prawidłowe uzupełnianie niedoboru hormonów tarczycy wywoływałoby inne schorzenia. Tak więc nie ma sytuacji, w której leczenia niedoczynności tarczycy należałoby zaprzestać (wyjątek - odwracalne przyczyny). Jeżeli przez kilka dni chory musi być na czczo (np. zabieg chirurgiczny) nic się nie dzieje- tyroksyna ma tzw. okres połowicznego półtrwania ok. 9 dni i na pewien czas wystarcza hormonów zgromadzonych w organizmie.

Źle się czuję, czy pomoże zwiększenie dawki leku:

Nieprawidłowe jest stosowanie tyroksyny w nadmiarze. Nie przeczę, że wiele osób lepiej się po tym czuje, ale jest to przecież hormon przyspieszający metabolizm. Efektem jest coś w stylu kilku filiżanek ciężkiej kawy, puszek Red Bulla, środków dopingujących czy niektórych "prochów" (tyroksyna jest na liście środków dopingowych, których stosowanie poza wskazaniami lekarskimi jest zakazane w sporcie). Ze zdrowiem nie ma to nic wspólnego, może wywołać zaburzenia rytmu serca, nasilić osteoporozę... Na dodatek często nie prowadzi do oczekiwanych efektów jak np. spadek wagi - wręcz odwrotnie - niewielki nadmiar tyrkosyny może pobudzić łaknienie, nasilać odczucie zmęczenia.

Piszesz tu całkiem coś innego, niż czytałam (czytałem) w internecie:

Z wielką przykrością obserwuję zjawisko pojawiania się całkowicie nieodpowiedzialnych poradników internetowych. Często zalecają one ingerencje w prawidłowy poziom hormonów tarczycy, ich twórcy nie zdają sobie sprawy, iż nadmiar tychże hormonów zwiększa ryzyko nagłej śmierci sercowej albo powolnej, z powodu powikłań osteoporozy. Może nie widzieli nigdy umierającego człowieka i nie wiedzą jak to wygląda, a może "klikalność" jest ważniejsza?

Leczenie hormonami tarczycy bez wskazań jest błędem, z powodu zastrzeżeń jak powyżej. Jak zwykle zalecam przeczytanie tekstu o nieprawidłowych wynikach u osób bez chorób tarczycy

Tyję od leczenia hormonami tarczycy:

Prawidłowo dawkowane hormony tarczycy nie są przyczyną tycia. To nie jest ten hormon, który kojarzony jest z tyciem Szanowna Pacjentko (rodzaj żeński nie z powodu seksizmu, leki o których myślimy stosuje się u kobiet). Poza nazwą nie ma z nim wiele wspólnego... O przyczynach tycia napisano w osobnym rozdziale.

Zaszłam w ciążę:

Szczególnie ważne jest podkreślenie konieczności leczenia kobiet w ciąży (przeczytaj rozdział o niedoczynności tarczycy w ciąży) – po zajściu w ciążę kobieta broń Boże nie powinna odstawiać leku, lecz po prostu zgłosić się do prowadzącego lekarza. Zazwyczaj istnieje konieczność zwiększenia dawki . Kontrola nad poziomem hormonów w czasie ciąży powinna być szczególnie restykcyjna. Dodatkowe informacje w rozdziale Tarczyca a ciąża.

Dalej->