Niedoczynność tarczycy


Definicja niedoczynności tarczycy

Jest to stan niedostatecznego wydzielania hormonów tarczycy. Ponadto tym samym terminem określa się skutki niedoboru hormonów tarczycy (odwrotnie niż w przypadku nadczynności tarczycy i tyreotoksykozy, gdzie wydzielanie hormonów i skutki ich nadmiaru określane są różnymi pojęciami).

Dwoiste znacznie tego terminu rodzi pewne niejasności, o czym niżej. Pomagamy sobie żargonowymi pojęciami niewyrównanej i wyrównanej niedoczynności tarczycy (czyli bez niedoborów hormonów, które „wyrównujemy” lekami).

Niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży ze względu na specyfikę tematu omówiono w osobnym rozdziale.

Przyczyny

Najczęstszym powodem zaburzeń jest zapalenie tarczycy, w szczególności choroba Hashimoto. Częstą przyczyną niedoczynności tarczycy jest usunięcie gruczołu z powodów medycznych, rzadziej (u osób młodych) wynika z niedoboru jodu lub wrodzonego zaburzenia, jeszcze rzadziej stanowi skutek choroby przysadki mózgowej. Coraz częściej natomiast odnotowuje się niedoczynność tarczycy spowodowaną działaniem niektórych leków (np. Cordarone, Opacorden). Zwróć uwagę, Szanowny Pacjencie, że niektóre z przyczyn są odwracalne (niedobór jodu, niektóre zapalenia, leki).

Objawy niedoczynności tarczycy

O objawach niedoczynności tarczycy jest mowa w podlinkowanym rozdziale. Dodatkowo symptomy dotyczące psychiki opisano szerzej w rozdziale problemy psychiczne a tarczyca. Tu jednak konieczna jest uwaga:

  • w przypadku niedoczynności niewyrównanej, w której stwierdza się objawy niedoboru hormonów (wykrywane na podstawie nieprawidłowych wyników badań) – mogą występować opisane objawy,
  • w przypadku niedoczynności wyrównanej, bez cech niedoboru hormonów (leczona, prawidłowe wyniki badań) – objawy te nie występują!!!

Należy bowiem odróżnić samo schorzenie (niedoczynność tarczycy, niedostateczna produkcja hormonów tarczycy) od jego następstw, czyli niedoboru hormonów tarczycy, również określanych mianem niedoczynności tarczycy. Niedostateczne stężenie hormonów tarczycy można wyrównać lekami, nie zmienia to jednak faktu, że choroba dalej występuje, jedynie nie stwierdza się niedoboru hormonów.

Ponieważ objawy mają związek z niedoborem hormonów tarczycy, wyrównana (leczona) niedoczynność tarczycy z reguły jest bezobjawowa. Wiele symptomów łączonych z niedoczynnością tarczycy stanowi tak naprawdę skutek chorób współistniejących, na przykład schorzeń autoimmunologicznych, które często towarzyszą zapaleniom tarczycy, a więc występują ze wzmożoną częstością u chorych na niedoczynność tarczycy. Drugi problem to różnicowanie dolegliwości związanych z psychiką, o czym więcej w rozdziale problemy psychiczne a choroby tarczycy. Problemom związanym z otyłością poświęcony jest osobny rozdział.

Wykrywanie niedoczynności tarczycy

W celu rozpoznania omawianego zaburzenia stosuje się oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) - to najlepsze badanie, pozwalające wykryć nawet bezobjawową (subkliniczną) niedoczynność tarczycy, cechującą się właściwym poziomem innych hormonów i brakiem objawów. Z subkliniczną niedoczynnością zazwyczaj mamy do czynienia, gdy poziom TSH wykracza poza górną granicę normy, ale nie jest większy niż 10 µIU/ml (inaczej mIU/l).

Inne badania, takie jak oznaczenie stężenia wolnej tyroksyny (FT4), mają zastosowanie w przypadku:

  • chorób maskujących niedoczynność tarczycy, czyli obniżających stężenie TSH - więcej o tym zjawisku napisano w rozdziale Nieprawidłowe wyniki hormonów bez zaburzeń tarczycy,
  • wątpliwości co do objawów klinicznych (podejrzeniu nadczynności tarczycy pochodzenia przysadkowego).

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy w razie uzyskania prawidłowego wyniku TSH i nieprawidłowych wyników innych hormonów należy przyjąć z wyjątkową ostrożnością (nieprawidłowe oznaczenia i zaburzenia z powodu innych chorób są znacznie częstsze dla wolnej trójjodotyroniny i tyroksyny (FT3 i FT4) niż TSH patrz tutaj oraz tutaj). Badanie poziomu FT3 u chorych na niedoczynność tarczycy ma małe znaczenie ze względu na wzmożoną przemianę tyroksyny (T4) do trójjodotyroniny (T3) w przypadku tej choroby. Stężenie FT3 może być nawet podwyższone u chorych na niedoczynność tarczycy wynikającą z niedoboru jodu.

Izolowane obniżenie stężenia FT3 jest najczęściej wynikiem zaburzeń pozatarczycowych - innych przewlekłych, zapalnych czy ciężkich chorób - i nie musi świadczyć o niedoczynności tarczycy.

U osób już leczonych tyroksyną (T4) zdarza się, że poziom FT3 jest bliski dolnej granicy normy. JStanowi to skutek tkankowych konwersji i inaktywacji hormonów tarczycy w narządach docelowych, o czym więcej poniżej, oraz w rozdziale leczenie przy pomocy T3.

Dla baaardzo wytrwałych i zainteresowanych zgłębieniem problemu, dlaczego rozpoznanie niedoczynności tarczycy z pominięciem roli TSH może być zawodne, polecam podrozdział Przykłady adaptacyjnych zmian FT4/FT3.

Inne badania:

JChcąc wykryć przyczynę niedoczynności, oprócz zebrania wywiadu z pacjentem można wykonać USG, które to badanie stanowi dobrą metodę odróżniającą zapalenia tarczycy od innych przyczyn. Zapalne zmiany w tarczycy charakteryzują się hipoechogenicznym (hypoechogenicznym) albo niejednorodnym miąższem, niekiedy wzmożonym przepływem krwi

Więcej na temat tego badania w rozdziale poświęconym USG tarczycy oraz w witrynie przychodni Diagnostyka i Terapia

W przypadku wątpliwości pomocne jest wykonanie badania w kierunku przeciwciał. Niedoczynność tarczycy spowodowaną leczeniem amiodaronem czy podostrym zapaleniem tarczycy można potwierdzić, wykonując scyntygrafię tarczycy, w której stwierdza się wówczas małą jodochwytność.

Leczenie

Jest stosunkowo proste – polega na ciągłym zażywaniu hormonów tarczycy, a jeżeli przyczyną choroby jest niedobór jodu (obecnie coraz rzadziej) - preparatów jodu. Zazwyczaj zażywa się tyroksynę (hormon tarczycy o symbolu T4) zawartą w lekach o nazwie Euthyrox, Letrox i innych, w pojedynczej dawce rano, 20-30 minut przed posiłkiem. Podobną skuteczność mają leki zażywane tuż przed spoczynkiem nocnym, o ile zachowamy 2-godzinny odstęp od ostatniego posiłku.

O leczeniu preparatami zawierającymi T3 napisałem osobny rozdział, polecam go zwłaszcza osobom skarżącym się na niedostateczne, ich zdaniem, efekty leczenia

Dawkę leku ustala się na podstawie wyników badań hormonalnych – najlepiej TSH – ale trzeba zwrócić uwagę na odpowiedni czas pomiędzy zmianą dawki a kontrolnym badaniem – 6 tygodni do 3 miesięcy (dla pasjonatów rozdział o monitorowaniu leczenia). U osób młodszych i kobiet w ciąży dążymy do utrzymania TSH bliżej dolnej granicy normy, u osób starczych, u których stwierdza się choroby serca – bliżej górnej granicy.

Drugie kryterium leczenia to obecność bądź brak objawów choroby i potencjalne ryzyko przedawkowania leku, czy zaniechania leczenia. Subkliniczny charakter schorzenia (zwłaszcza u osób starszych, z chorobami układu krążenia) nie jest jednoznacznym wskazaniem do wprowadzenia leczenia, pomimo nieprawidłowego stężenia TSH. Z drugiej strony u osób skarżących się na dolegliwości, które mogą mieć związek z niedoczynnością tarczycy, dawkujemy leki tak, aby "obniżyć" stężenie TSH w okolice dolnej granicy.

Wyniki badań (w szczególności stężenie TSH) podlegają drobnym samoistnym zmianom (jak każde oznaczenie we krwi) i niewielkie zmiany nie są powodem do alarmu ani nie stanowią przyczynę jakichś dolegliwości.

Wybierz mądrze

U osób już leczonych T4 często budzi niepokój opisane poprzednio zjawisko niskiego stężenia FT3 mimo przyjmowania submaksymalnej dawki leku (o czym świadczy zbliżony do dolnej granicy poziom stężenia TSH). Jak wyjaśniałem, jest to zjawisko fizjologiczne wynikające z przemiany T4 do T3 i ich inaktywacji w tkankach docelowych. Więcej o tym w rozdziałach dotyczących monitorowania leczenia, leczenia przy pomocy T3 i adaptacyjnych zmian FT4/FT3. Zalecenie uzupełniania T3 w tej sytuacji, poza szczególnymi przypadkami, jest błędne.

W lutym 2013 z inicjatywy medycznych stowarzyszeń naukowych została zaprezentowana platforma "Wybierz mądrze". Ma ona na celu propagowanie wiedzy medycznej zgodnej z aktualnymi zaleceniami, pomoc pacjentom w rozmowach z pracownikami ochrony zdrowia. Opublikowano tam listę 90 najbardziej nadużywanych, niepotrzebnych i mylnie interpretowanych procedur medycznych.

Na liście nadużywanych procedur znalazło się oznaczenie FT3 w monitorowaniu leczenia tyroksyną (pkt 4). Smutną satysfakcję sprawia fakt, że zalecenie zostało sformułowane niemal identycznie jak w moim poradniku (patrz podane powyżej linki), w którym poruszałem ten problem przed kilkoma laty, gdy wraz z rozwojem internetu i spadkiem cen badań zaczął narastać dylemat związany z „niskim FT3”.

Problemy z niedoczynnością tarczycy

Jak zauważyłaś/-łeś Droga Czytelniczko/Drogi Czytelniku objawami niedoczynności tarczycy może być wiele powszechnie spotykanych przypadłości jak na przykład wzrost masy ciała, obrzęki, złe samopoczucie na tle dolegliwości depresyjnych, problemy ze skórą, wypadaniem włosów i wiele, wiele innych. Nic też dziwnego, że pacjenci stwierdzający u siebie powyższe dolegliwości (słusznie!) zadają pytanie sobie i lekarzowi, czy przypadkiem nie chorują na niedoczynność tarczycy.

Aczkolwiek niedoczynność tarczycy wykrywa się u kilku procent społeczeństwa, odpowiedź na powyższe pytanie znacznie częściej brzmi: „nie”. Wymienione objawy są jak najbardziej nieswoiste i mogą nie być spowodowane chorobą tarczycy. Często też mamy do czynienia z sytuacją, gdy stwierdzamy cechy zaburzeń tarczycowych, ale o nieznacznym nasileniu, i nijak nie można je obciążyć odpowiedzialnością za problemy pacjenta. Są też osoby, u których opisane dolegliwości mają tło mieszane – mogą być wywołane zarówno przez choroby tarczycy, jak i inne dodatkowe czynniki.

Co się wtedy dzieje? Albo lekarz zaprzecza istnieniu choroby tarczycy i sprawia zawód pacjentowi (każdy przecież chciałby, aby za nadwagę była odpowiedzialna choroba, a nie jedzenie), albo leczenie nie przynosi oczekiwanej ulgi. Wielu pacjentów dochodzi wtedy do wniosku, że z lekarzem czy leczeniem jest coś nie tak, problem niedoczynności tarczycy w jego przypadku to arcytrudna sprawa, konieczne są nie wiadomo jak skomplikowane badania i najnowocześniejsze arcydrogie leki. Nie pomagają wtedy zapewnienia lekarza, że z tarczycą wszystko jest w porządku – nie wymaga leczenia lub jest ono prowadzone prawidłowo, a dolegliwości mają inne podłoże.

Kończy się to wykonaniem setek badań – po pewnym czasie zawsze jakiś wynik okaże się nieprawidłowy z powodu naturalnej zmienności układu hormonalnego i pozatarczycowych czynników, które nań oddziałują, o czym była wielokrotnie mowa. Drugi mechanizm „ucieczki w chorobę” polega na dowolnym podejściu do zakresu norm. „Niby wynik jest w normie, ale ja i tak wiem, że jest nieprawidłowy”.

Cóż na to może zaradzić lekarz? Zajmując stanowisko w tej sprawie, stałem się z czasem „czarnym charakterem” internetu. Pozostaje tylko ponownie zaprezentować poniższe zdanie:

Leczenie domniemanej niedoczynności tarczycy, bez potwierdzenia jej badaniami hormonalnymi jest całkowicie nieuzasadnione. Nieuzasadnione jest też dowolne interpretowanie wyników badań hormonalnych, traktowanie wyników prawidłowych jako nieprawidłowe i na odwrót, wiązanie dolegliwości z rzekomymi nieprawidłowymi poziomami hormonów gdy takowych się nie stwierdza.

O normach badań hormonalnych napisałem kilka uwag w podlinkowanym rozdziale.

Najczęściej zadawane pytania (FAQ)

Problemy z wyrównaniem poziomu hormonów

Najczęstszy powód to zbyt częste zmiany dawkowania –prowadzą jedynie do chaosu i rozdźwięku pomiędzy poziomem stężeń TSH (ma większą „bezwładność”) a FT3-FT4 (szybciej się zmienia, ale oznaczenia są mniej czułe) W terapii niedoczynności tarczycy leki powinniśmy dawkować rozważnie, zmieniać dawki ostrożnie, czekać spokojnie na efekty.

Objawy uboczne leczenia:

Jeżeli nie doszło do przedawkowania leku, nie może być mowy o objawach ubocznych leczenia!!! – w końcu preparat ten zawiera to samo, co produkuje tarczyca. Nie ma też możliwości, aby prawidłowe uzupełnianie niedoboru hormonów tarczycy wywoływało inne schorzenia. Nie zachodzi więc sytuacja, w której leczenia niedoczynności tarczycy należałoby zaprzestać (wyjątek – odwracalne przyczyny tej choroby). Jeżeli przez kilka dni chory musi być na czczo (np. przed zabiegiem chirurgicznym), nic się nie dzieje – połowiczny okres półtrwania tyroksyny wynosi około 9 dni i na pewien czas wystarcza hormonów zgromadzonych w organizmie.

Źle się czuję, czy pomoże zwiększenie dawki leku:

Nieprawidłowe jest stosowanie tyroksyny w nadmiarze. Nie przeczę, że wiele osób lepiej się po tym czuje, ale jest to przecież hormon przyspieszający metabolizm. Efekt zażycia zbyt dużej dawki tyroksyny jest zbliżony do wypicia kilku filiżanek mocnej kawy czy puszek Red Bulla albo zażycia środków dopingujących bądź niektórych „prochów” (tyroksyna jest na liście środków dopingowych, których stosowanie poza wskazaniami lekarskimi jest zakazane w sporcie). Ze zdrowiem nie ma to nic wspólnego, może bowiem wywołać zaburzenia rytmu serca, nasilić osteoporozę... Na dodatek, często nie prowadzi do oczekiwanych efektów, takich jak spadek masy ciała – wręcz przeciwnie, niewielki nadmiar tyroksyny może pobudzać łaknienie i nasilać odczucie zmęczenia.

Piszesz tu całkiem coś innego, niż czytałam (czytałem) w internecie:

Z wielką przykrością obserwuję zjawisko pojawiania się całkowicie nieodpowiedzialnych poradników internetowych. Często zalecają one ingerencję w prawidłowy poziom hormonów tarczycy. Ich twórcy nie zdają sobie sprawy, że nadmiar tychże hormonów zwiększa ryzyko nagłej śmierci sercowej albo powolnej, z powodu powikłań osteoporozy. Może autorzy tych poradników nie widzieli nigdy umierającego człowieka i nie zdają sobie sprawy z powagi sytuacji, a może „klikalność” jest dla nich ważniejsza?

Leczenie hormonami tarczycy bez wskazań jest błędem, z powodu powyższych zastrzeżeń. Jak zwykle zalecam przeczytanie tekstu o nieprawidłowych wynikach u osób bez chorób tarczycy

Tyję z powodu leczenia hormonami tarczycy:

Prawidłowo dawkowane hormony tarczycy nie są przyczyną tycia. To nie jest ten hormon, który kojarzony jest z tyciem Szanowna Pacjentko (rodzaj żeński nie z powodu seksizmu - leki o których myślimy stosuje się u kobiet). Poza nazwą nie ma z nim wiele wspólnego... O przyczynach tycia napisano w osobnym rozdziale.

Zaszłam w ciążę:

Szczególnie ważne jest podkreślenie konieczności leczenia kobiet w ciąży (przeczytaj rozdział o niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży) – po zajściu w ciążę kobieta broń Boże, nie powinna odstawiać leku, lecz po prostu zgłosić się do lekarza prowadzącego. Zazwyczaj zachodzi konieczność zwiększenia dawki . Kontrola poziomu hormonów w czasie ciąży powinna być szczególnie restrykcyjna. Dodatkowe informacje w rozdziale Tarczyca a ciąża.

Dalej->