Struktura anatomiczna: Tarczyca

Ponieważ formularz kontaktowy znów przekazał sporo uwag jakim jestem idiotą, dlaczego to nie leczę Novothyralem, postanowiłem trochę się wytłumaczyć i nadać nowy kształt rozdziałowi o leczeniu preparatami trójjodotyroniny.

Wstępne informacje

U zdrowego człowieka tarczyca produkuje zarówno tyroksynę (T4) jak i trójjodotyroninę (T3), chociaż ten ostatni hormon tylko w 20-30% pochodzi bezpośrednio z tarczycy, większość powstaje w tkankach obwodowych poprzez konwersję T4. Pojawiła się zatem koncepcja, ażeby w niedoczynności tarczycy naśladować ten model i stosować zarówno T4 jak i T3.

Jako dodatkowe czynniki przemawiające za tym podawano:

  • Utrzymywanie się subiektywnych dolegliwości (złe samopoczucie, odczucie osłabienia) u osób prawidłowo leczonych tyroksyną (wg kryteriów laboratoryjnych).
  • Obserwowane "rozdźwięki" między badaniami FT3 oraz TSH, FT4. Często spotyka się taką sytuację, gdzie poziom TSH jest obniżony lub zbliżony do dolnej granicy normy a  FT4 do górnej . Wskazuje to na nadmiar hormonów tarczycy, tymczasem poziom FT3 paradoksalnie  często jest zbliżony do dolnej granicy normy. Na pierwszy rzut oka sugeruje to brak FT3 i konieczność podawania właśnie tego preparatu.
Argumenty przeciw

Przez pewien czas autor też był entuzjastą tej metody, lecz upływ czasu w większości przypadków przyznał rację sceptykom. Endokrynologów - praktyków zniechęcają często bezowocne próby pomocy swoim pacjentom nie tak tanimi  i nie całkiem bezpiecznymi preparatami zawierającymi T3. W większości badań nie zanotowano istotnych różnic pomiędzy efektami leczenia T4 a T4+T3. Skłoniło to jednego z autorów badań do stwierdzenia, że sprawa została definitywnie wyjaśniona i jest wątpliwe, czy kolejne badania cokolwiek wniosą.

W ślad za tym leczenie preparatami zawierającymi T3 zostało uznane przez  organizacje eksperckie za metodę o nieudowodnionej przydatności. Często cytowany tu podręcznik  pod redakcją De Groot`a - decydowanie wypowiada się przeciwko leczeniu  pierwotnej niedoczynności tarczycy preparatami T3.

Rozdźwięki pomiędzy poziomem FT4 i FT3 da się wyjaśnić  mechanizmami autoregulacji organizmu:

  • Przemiana T4 w T3 dokonuje się w tkankach docelowych, gdzie hormony tarczycy są również rozkładane. Zatem do uzyskania jednakowego tkankowego efektu u leczonych T4, w porównaniu z osobami zdrowymi - poziom FT4 musi być nieco wyższy, a poziom FT3 nieco niższy (wskutek inaktywacji tkankowej T3).
  • Przemiana T4 w T3 i jej rozkład zależy od poziomu T4 i innych czynników, zatem w sytuacji nadmiaru hormonów tarczycy organizm do pewnych granic potrafi sobie "radzić" zmieniając przemianę T4 do T3. Przykłady podano w podrozdziale o adaptacyjnych zmianach FT4/FT3

Rozpowszechniony wniosek, iż w takiej sytuacji brakuje właśnie T3 i należy go podać - jest oczywiście błędny.

Utrzymywanie się dolegliwości związanych z psychiką pomimo prawidłowego wyrównania poziomu hormonów jest często spowodowane schorzeniami współistniejącymi, o czym więcej tutaj.


Argumenty za

Czy leczenie preparatami T4+T3 jest szkodliwe? W zasadzie nie - tylko że droższe no i przedawkować lek można łatwiej... Przedawkowanie T3 nie jest bezpieczne u osób z obciążającymi chorobami - np. serca. 

Stosowanie preparatów zawierających T3 ma swoich obrońców, przede wszystkim badaczy skupionych wokół Europejskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ETA) i czasopisma European Thyroid Journal. Podkreślają oni, że u niektórych pacjentów z określonymi predyspozycjami genetycznymi, zwłaszcza w zakresie aktywności dejodynaz, leczenie T4 + T3 może pomóc w opanowaniu uciążliwych dolegliwości depresyjnych.

Podstawowe zasady leczenia

  • Nie stosuje się preparatów zawierających T3 od początku leczenia niedoczynności tarczycy, gdyż większość leczonych nie odniesie z nich istotnych korzyści
  • Wskazaniem jest utrzymywanie się dolegliwości związanych z psychiką, przy wykluczeniu innych przyczyn, zwłaszcza związanych z chorobami autoimmunologicznymi.
  • Pacjenci muszą mieć świadomość, że jest to metoda o nieudowodnionej skuteczności, mogą nie odnieść żadnej korzyści, wtedy z leczenia należy zrezygnować.
  • Mogą odczuwać chwilową poprawę na zasadzie efektu placebo, jeżeli efekt nie jest trwały z leczenia również należy zrezygnować.

Warto dodać, że wspomniani eksperci  ETA zalecają znacznie mniejsze dawki T3, niż 15 mikrogramów, które znajdują się w najpopularniejszym preparacie o nazwie Novothyral. Tak samo podręcznik "Endocrine Secret" z 2009 r. zaleca dodanie do optymalnej dawki T4 tylko  5 mikrogramów T3.

Ponieważ preparaty T3 powinno się stosować minimum 2 x dziennie - wspomniany Novothyral okazuje się być mało przydatny, być może rozpowszechniony a nieprawidłowy schemat leczenia przyczynił się do mizernych jego efektów. Najlepiej stosować odrębne preparaty T4 i T3, ten drugi 2 x dziennie, tylko jak to w Polsce, są problemy z jego dostępnością.

Rozbieżności i zdania wspólne

Wskazania do leczenia preparatami T3 są w świecie naukowym tematem ożywionej dyskusji i licznych kontrowersji. Co ciekawe, dotyczą one nie samego faktu stosowania T3, ale wskazań do leczenia na podstawie oznaczeń stężenia T3. Na przykład (aktualizowano w lutym 2015) Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologów Klinicznych (AACE), ustami swego przewodniczącego dr Harella, zdecydowanie skrytykowało stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego, jako nadmiernie tolerancyjne dla leczenia trójjodotyroniną.

Zdaniem dr Harella stanowisko ATA "milcząco wspiera monitorowanie stężenia T3 u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, które bezpośrednio i pośrednio może promować nadużywania skojarzonej terapii T4/T3 lub nadużywania T4" oraz "niedostatecznie popiera inicjatywę Wybierz mądrze". Odpowiedzią ATA jest stwierdzenie "jeszcze nie rozumiemy, co oznacza poziom T3, jeszcze nie wiemy, pomiar T3 może być ważny dla naszych pacjentów. Nie zalecamy rutynowego monitorowania stężenia T3, popieramy inicjatywę Wybierz mądrze".

Rzecz dotyczy oczywiście "typowej" (w terminologii fachowej właśnie zwanej pierwotną) niedoczynności tarczycy.  Istnieją szczególne wskazania do podawania T3, których opisywanie w poradniku dla pacjentów byłoby nadmiernym wchodzeniem w szczegóły. Najogólniej rzecz biorąc przesłanki  takiego postępowania są inne, niż leczenie niedoczynności tarczycy. Nie dotyczy to także pewnej grupy pacjentów z zaburzeniami wchłaniania tyroksyny  - wysokie TSH utrzymuje się u nich mimo wielkich dawek tyroksyny. Wtedy  stosujemy typowe preparaty T4+T3 - np Novothyral lub sam preparat T3.