Hormony tarczycy TSH, FT4, FT3

Opis hormonów tarczycy

  • T4- tyroksyna - produkowana przez tarczycę
  • T3 - trójjodotyronina - także produkowana przez tarczycę, ale większość jej jest wytwarzana w tkankach docelowych z T4. Trójjodotyronina jest właśnie czynną postacią hormonów tarczycy, hormonem pobudzającym metabolizm

Większość hormonów tarczycy jest związanych z białkami (nieczynnych). Ponieważ na stężenie białek mogą mieć wpływ różne czynniki, należy oznaczyć:

  • FT4 - wolną tyroksynę,
  • FT3 - wolną trójjodotyroninę.

Te badania są w zasadzie niezależne od stężenia białek, ale nie zawsze – dotyczy to zwłaszcza ciąży. U kobiet w III trymestrze ciąży wiele laboratoriów obniżyło górną granicę FT4 *.

Do produkcji hormonów i wzrostu pobudza tarczycę tyreotropina (TSH ), hormon przysadki mózgowej. Jego wydzielanie jest hamowane na zasadzie ujemnej pętli sprzężenia zwrotnego przez hormony tarczycy (ściślej lokalne stężenie FT3). Dlatego przy nadmiarze hormonów tarczycy stężenie TSH maleje, przy niedoborze - wzrasta.

O zależnościach między hormonami napisałem w osobnym rozdziale. W skrócie można to ująć następująco: wiele osób błędnie zakłada, że stężenia poszczególnych hormonów tarczycy, nawet jeśli zawierają się w granicach normy, powinny być ze sobą powiązane w stałych i z góry założonych proporcjach. Jeżeli tak nie jest, proporcje wyników badań nie zgadzają się z ich koncepcjami lub poradami z internetu – osoby te rozpoznają u siebie chorobę. Nie jest to prawdą. Stosunek stężenia TSH do FT4 jest osobniczo zmienny, u każdego nieco inny. Na proporcję FT3/FT4 wpływ mają mechanizmy obwodowe – przekształcanie i inaktywacja hormonów tarczycy w tkankach docelowych, zmieniające się w zależności od potrzeb, chorób współistniejących i innych czynników. Z wyjątkiem rzadkich chorób genetycznych czy niedoborowych nie stwierdzono celowości korygowania naturalnej przemiany tkankowej T4 w T3.

Algorytm badań hormonalnych

Poniżej znajduje się algorytm badań hormonalnych i interpretacja ich wyników (czyli co badać, w jakiej kolejności i jak interpretować wyniki).


Zaczynamy od oznaczenia stężenia TSH:

  • Najbardziej czułym badaniem świadczącym o nieprawidłowościach w pracy tarczycy jest oznaczenie stężenia TSH. Test jest tak czuły, że ujawnia nawet bezobjawowe zaburzenia czynności tarczycy, również takie, gdzie FT3–4 są w normie.
  • Przy nadczynności tarczycy (nadmiernej produkcji) tarczyca produkuje hormony zazwyczaj bez udziału TSH, dlatego jego poziom jest niski .
  • Przy niedoczynności tarczycy (niedostatecznej produkcji) na odwrót - poziom TSH jest wysoki.
  • Wadą badania jest dość duża „bezwładność” – wolno zmienia się jego poziom. Dlatego powtarzanie badań w krótkich odstępach czasu, zwłaszcza tuż po zmianie leczenia, jest bez sensu – wynik będzie dotyczył nie aktualnego stanu, ale tego sprzed miesiąca.
  • Drugą wadą jest możliwość nieprawidłowych wyników hormonów tarczycy (najczęściej obniżenia stężenia) z innych przyczyn niż zaburzenia tarczycy.

Małe stężenie TSH

  • Aby potwierdzić chorobę tarczycy (zazwyczaj nadczynność tarczycy) u osób z niskim stężeniem TSH, stosujemy oznaczenia wolnych hormonów tarczycy: FT3 i/lub FT4. W przypadku nadczynności stężenia tych hormonów są przeważnie podwyższone.
  • Badania te są mniej czułe, ale mają też zalety, np. szybciej zmienia się poziom FT3 i FT4 w odpowiedzi na bodźce, takie jak zmiana leków. Często wystarcza oznaczenie tylko jednego z tych hormonów. O tym którego, decyduje lekarz.
  • Istnieje podkliniczna (subkliniczna, bezobjawowa) nadczynność tarczycy – stwierdza się wówczas obniżone stężenie TSH, a pozostałe hormony tarczycowe są w normie.
  • Nieprawidłowy poziom hormonów może być także spowodowany innymi czynnikami niż choroby tarczycy (patrz mój ulubiony rozdział o nieprawidłowych wynikach badań w przypadku niewystępowania choroby tarczycy).

Prawidłowe stężenie TSH

  • Oznaczanie innych hormonów w przypadku prawidłowego TSH zazwyczaj jest niecelowe.
  • Od tej reguły oczywiście istnieją odstępstwa, wynikające z opisanych powyżej ograniczeń, takich jak „bezwładność” przy nagłym rzucie choroby lub obecność pozatarczycowych czynników wpływających na poziom TSH.
  • Jeżeli jednak oznaczyliśmy FT3 lub FT4 mimo prawidłowego TSH i braku czynników zaburzających poziom TSH - oznaczenia te oczywiście powinny być prawidłowe. Jeżeli nie są - najczęściej mamy do czynienia z zaburzeniem oznaczenia FT3/FT4 z powodów pozatarczycowych*. Warto zapoznać się ze szczegółowym omówieniem zaburzeń hormonalnych przy dolegliwościach związanych z psychiką oraz o zmianach hormonalnych związanych z ciążą.
  • FT3 - zdarza się nieco podwyższone lub granicznie wysokie stężenie w stanach umiarkowanego niedoboru jodu. Towarzyszy temu prawidłowe, ale też granicznie wysokie stężenie TSH.
  • Odwrotnie - niskie, graniczne stężenie FT3 z niskim, granicznym stężeniem TSH występuje u osób leczonych hormonami tarczycy, często w submaksymalnych dawkach. Jest to efekt mechanizmów fizjologicznych - tkankowej konwersji T4 do T3 i tkankowej inaktywacji hormonów tarczycy, o czym więcej w tekście o monitorowaniu leczenia niedoczynności tarczycy i leczeniu hormonem T3. Nieprawidłowa interpretacja oznaczenia FT3 i - szerzej - zbędność tego oznaczenia w trakcie leczenia niedoczynności tarczycy znalazła się na liście 90 najbardziej nadużywanych procedur medycznych, co opisano przy prezentacji projektu "Wybierz mądrze".

Wysokie stężenie TSH

  • Zazwyczaj świadczy o niedoczynności tarczycy.
  • Jeżeli objawy pacjenta budzą wątpliwości co do rozpoznania niedoczynności tarczycy, powinniśmy oznaczyć FT4.
  • Jeżeli nie ma wątpliwości co do rozpoznania, oznaczanie stężenia FT4 niekiedy jest pomijane, ponieważ stanowi mniej czułe badanie i w przypadku niewielkich przekroczeń TSH stężenie FT4 zazwyczaj jest w normie (subkliniczna niedoczynność). Oznaczenie FT4 w tej sytuacji służy do wykluczenia drugorzędowej nadczynności tarczycy.
  • Oznaczenie FT3 w przypadku niedoczynności tarczycy ma mniejszą wartość – w tej chorobie jest mało czułym oznaczeniem, gdyż adaptacyjnie wzrasta obwodowa przemiana T4 w T3. W przypadku niedoczynności tarczycy stężenie FT3 często jest prawidłowe, a w niedoczynności spowodowanej niedoborem jodu może być wysokie lub podwyższone.
  • Nie muszę już chyba przypominać o możliwości uzyskania nieprawidłowych wyników badań w przypadku niewystępowania choroby tarczycy.

Na tym zakończę przedstawianie algorytmu badań hormonalnych, który stanowi oczywiście uproszczony schemat, ale stosowany jest w celu wykrycia najczęściej występujących chorób. W przypadku niektórych rzadkich zaburzeń postępowanie jest odmienne, nie chcę jednak wdawać się w mniej istotne szczegóły, dlatego nie o wszystkim piszę.

Uwaga!
Powyższy schemat nie w pełni znajduje zastosowanie u kobiet w ciąży. Osoby zainteresowane wynikami oznaczeń hormonów tarczycy odsyłam do rozdziału o chorobach tarczycy w ciąży albo o niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży. Najlepiej jednak skonsultować wyniki z lekarzem prowadzącym.

Gdzie szukać dalej?

Informacje dodatkowe

Oznaczenia stężeń T3 i T4 (całkowitych hormonów tarczycy) w ogóle nie powinny być stosowane (o ile uznamy, że żyjemy w XXI wieku w sercu Europy) – są to mało dokładne badania i trudno za ich pomocą cokolwiek wykryć*.

Po stwierdzeniu niewielkich odchyleń odbiegnięciach od normy podstawowym działaniem powinno być powtórzenie oznaczeń za pewien czas. Podobnie w przypadku przy sprzecznych, nieprzystających do siebie wyników badań. Wiele chorób tarczycy postępuje wolno i obserwacja pozwala na ustalenie ostatecznego rozpoznania. Opóźnienie leczenia przy niewielkim nasileniu choroby nie spowoduje jakichś istotnych następstw. Niedoczynność czy nadczynność tarczycy to nie nowotwór. Należy się kierować zasadą: primum non nocere.

Dlaczego oznacza się tylko TSH? Najczęstsze wątpliwości pacjentów skupiają się na tym pytaniu. W tym pytaniu skupiają się najczęstsze wątpliwości pacjentów. Odpowiadam zatem: jest to najczulsze badanie, przedstawiające efekt działania hormonów tarczycy. Korzyść z jego wykonania jest tak oczywista, że stanowi badanie podstawowe. Miłośnikom matematyki dodam tylko, że zmiana poziomu stężenia TSH w porównaniu do T3 i T4 ma charakter wykładniczy.

Oznaczanie stężenia TSH ma swoje ograniczenia (ich lista jest długa), ale lekarz prowadzący zdaje sobie z nich sprawę i wie, kiedy należy oznaczać TSH, a kiedy nie. Często nie jest konieczne wykonywanie badań jednocześnie w kierunku wszystkich hormonów. Trzeba wziąć pod uwagę, że im więcej oznaczeń, tym większa możliwość błędu laboratoryjnego i wysnucia fałszywych wniosków. Jeżeli w diagnostyce chorób tarczycy do badania w kierunku trzech hormonów dołożymy oznaczanie trzech przeciwciał, USG i scyntygrafię – prawdopodobieństwo błędów wcale nie jest małe. W warunkach finansowania badań przez NFZ ważny jest także czynnik ekonomiczny – jeżeli zużyjemy wszystkie środki w ciągu pierwszych kilku miesięcy roku, w jaki sposób będziemy mogli pomóc pacjentom pod koniec roku, w listopadzie czy grudniu?

Centralne czyli drugorzędowe niedoczynność i nadczynność tarczycy to całkiem inne (rzadkie) choroby, dla których powyższe schematy diagnostyczne nie znajdują zastosowania. Polegają na nieadekwatnym wydzielaniu TSH przez przysadkę. Na forach internetowych często są mylone zalecenia postępowania w odniesieniu do centralnej niedoczynności tarczycy a choroby Hashimoto.

Przypis:

*Sfrustrowani częstymi błędami w oznaczeniach wolnych hormonów tarczycy, zwłaszcza FT3, oraz FT4 w końcowym okresie ciąży, niektórzy endokrynolodzy w USA w swoich poradnikach zalecają w przypadku wyników nieadekwatnych do stanu klinicznego powrót do oznaczeń poziomu całkowitych hormonów T4 i T3. Nie wiem, czy można się jednak z takimi zaleceniami zgodzić. Oznaczenia poziomu całkowitych hormonów tarczycy są mało czułe. Opierając się na nich, unikniemy wyników fałszywie dodatnich, czyli rozpoznania nieistniejącej choroby, ale też niewiele wykryjemy. Sprawę należy traktować bardziej jako próbę uniknięcia niepotrzebnego stresowania pacjentów.

Dalej->