Struktura anatomiczna: Tarczyca

Coś więcej o chorobie Hashimoto:

W odpowiedzi na pytania i skargi związane ze zbytnią lakonicznością (według niektórych) rozdziału o zapaleniach tarczycy, chorobach Hashimoto i Graves-Basedowa - postanowiłem jeszcze coś więcej napisać

Co to właściwie jest Hashimoto?

Choroba Hashimoto to choroba autoimmunologiczna, związana z zaburzeniami układu odpornościowego. Upraszczając, układ odpornościowy zamiast bronić organizm przed infekcjami, wytwarza stan zapalny we własnych tkankach. Przyczyny tego zaburzenia nie są całkowicie wyjaśnione – wśród nich znajdują się na pewno predyspozycje genetyczne, a czynnikiem wyzwalającym (ale nie przyczyną) mogą być stresy. Jak dotąd nie potwierdzono, aby na jej rozwój wpływały infekcje (wirusy). Choroby autoimmunologiczne obejmują całą grupę nieprawidłowości – m.in. bielactwo, łysienie plackowate, celiakię, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), chorobę Addisona i Biermera (czyli zapalenie śluzówki żołądka z anemią wynikającą z niedoboru witaminy B12) i inne choroby tarczycy, np. chorobę Gravesa i Basedowa. Mimo że zauważalna jest tendencja do wspólnego występowania tych chorób:

  • zachorowanie na jedną nie przesądza o zachorowaniu na drugą
  • leczenie jednej (poza oczywiście ogólna poprawa zdrowia) zazwyczaj nie zapobiega zachorowaniu na drugą.

Istotą choroby Hashimoto jest przewlekły stan zapalny tarczycy – limfocytowe zapalenie tarczycy. Proces ten może (ale nie musi) doprowadzić do niedoczynności tarczycy co niekiedy jest poprzedzone Hashitoxicosis - czyli etapem nadczynności tarczycy (patrz odpowiednie rozdziały). Ostateczne rozpoznanie może być ustalone po badaniu tarczycy wyciętej operacyjnie. Aby postawić diagnozę, nie trzeba jednak nikogo operować.

Rozpoznanie Hashimoto

Istnieją objawy pośrednie umożliwiające rozpoznanie choroby:

  • Hipoechogeniczny miąższ w USG,
  • podwyższone miano przeciwciał aTPO (znacznie podwyższone, czyli co najmniej 500; niższe miano jest nieswoiste i może występować w przypadku innych chorób),
  • laboratoryjne cechy niedoczynności czy nadczynności tarczycy - oznaczenie poziomu TSH,
  • jeżeli obraz choroby jest typowy (np. obraz uwidoczniony w USG oraz niedoczynność tarczycy rozpoznana na podstawie wysokiego stężenia TSH na przykład 40 mU/l), można pominąć etap badania przeciwciał – nic nowego nie wniesie.

Jeszcze raz podkreślam, że rozpoznanie choroby Hashimoto wyłącznie na podstawie podwyższonego poziomu przeciwciał jest niepewne. Stąd wynikają częste rozbieżności wśród lekarzy, gdy trafia do nich pacjent z mianem przeciwciał anty-TPO równym 150.

Dla rozpoznania choroby Hashimoto istotne jest wysokie miano przeciwciał aTPO, ale należy pamiętać, że u niektórych chorych stwierdza się niskie miano tych przeciwciał. Zdarza się to wówczas, gdy proces zapalny przebiega z niewielkim nasileniem albo w końcowym stadium choroby, w którym tkanka tarczycowa uległa już zniszczeniu i proces zapalny wygasa.

Wielu pacjentów odnotowuje zmieniające czy zmniejszające się miano przeciwciał i sądzi, że jest to rezultatem leczenia, co nie jest prawdą – zazwyczaj wahania miana przeciwciał stanowią efekt naturalnego przebiegu choroby.

Zmiany w zakresie stężenia przeciwciał nie mają żadnego znaczenia, gdyż samych podwyższonych przeciwciał nie leczy się, nie wywołują też objawów. W przypadku żadnej choroby autoimmunologicznej nie podejmuje się decyzji terapeutycznych na podstawie samego podwyższonego miana przeciwciał. Zaburzenia układu immunologicznego są częste i nie zawsze przechodzą w chorobę wymagająca leczenia. Więcej na ten temat w rozdziale o "leczeniu przeciwciał aTPO".

Diagnostyka choroby Hashimoto nie nastręcza specjalnych trudności – to nie nowotwór, którego koniecznie trzeba rozpoznać w stadium bezobjawowym i wyciąć. Jeżeli nie stwierdza się u chorego niedoczynności czy nadczynności tarczycy, poddaje się go jedynie obserwacji. W jej trakcie można też rozstrzygnąć, czy mamy do czynienia z chorobą Hashimoto czy innym rodzajem zapalenia tarczycy.

Przebieg Hashimoto

Choroba najczęściej ma przebieg postępujący - pojawia się i nasila niedoczynność tarczycy.. Wtedy należy oczywiście rozpocząć leczenie hormonami tarczycy. Czasami niedoczynność poprzedza paromiesięczny okres nadczynności tarczycy, nazywany Hashitoxicosis.

U chorych odnotowuje się zmiany w zakresie wielkości tarczycy – gruczoł zazwyczaj się zmniejsza, ale czasami dochodzi do jego zwiększenia. Może pojawić się (okresowe, rzadziej trwałe) powiększenie tarczycy, w USG można uwidocznić niejednorodny miąższ czy obecność zmian ogniskowych, mogą pojawić się wyczuwalne dotykiem guzki. Niezwykle rzadko następstwem choroby Hashimoto jest chłoniak tarczycy (nowotwór tkanki chłonnej), któremu towarzyszy znaczne powiększenie tarczycy.

Czasami choroba nie postępuje – występują niewielkie zmiany w USG, nieco zwiększone miano przeciwciał, odnotowuje się prawidłowe stężenia hormonów. Nie ma pewności, czy jest to choroba Hashimoto czy też jakieś inne zapalenie tarczycy. Co należy wtedy robić? Nic! Tylko kontrolować!!!. Wiele zaburzeń autoimmunologicznych przyjmuje właśnie taką, bezobjawową postać.

Objawy Hashimoto

Samo Hashimoto wbrew krążącym opinią jest bezobjawowe. Symptomy mogą wynikać z niedoczynności lub nadczynności tarczycy, rzadziej zdarza się wywołujące objawy powiększenie tarczycy (patrz odpowiednie rozdziały).

Objawy mogą też wynikać ze współistnienia innych chorób autoimmunologicznych- patrz powyżej, lub współistnienia chorób afektywnych (samoistnej depresji lub choroby dwubiegunowej - cyklicznych zmian nastroju).

Nie występują objawy przy samym podwyższeniu miana przeciwciał przeciwtarczycowych. Jeżeli niedoczynność lub nadczynność tarczycy jest prawidłowo wyrównana lekami, nie istnieją podstawy do wiązania dolegliwości z chorobą Hashimoto. Szanowny Pacjencie, weź pod uwagę, że niedoczynność lub nadczynność tarczycy wywołuje objawy, jeżeli jest niewyrównana, a jeśli poziom hormonów jest w normie – nie stwierdza się objawów.

Leczenie Hashimoto

W przypadku tego zaburzenia nie leczy się przyczyn. Leczymy po prostu niedoczynność lub nadczynność tarczycy według ogólnych reguł. Nie znalazła jak dotąd poparcia środowisk naukowych propozycje zmiany norm hormonalnych w chorobie Hashimoto, a więc zwiększenia odsetka osób, u których należy rozpoznać niedoczynność tarczycy i wprowadzić leczenie hormonalne. Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdziale o normach badań hormonalnych. Czasami należy ustalić indywidualne zalecenia, dotyczy to szczególnie okresu ciąży, o czym poniżej.

Jak zaznaczyłem, o „dobrym” czy „złym” leczeniu nie świadczy zmiana poziomu przeciwciał aTPO. Ich miano ma samoistną dynamikę, zależną od nasilenia procesów immunologicznych, nad czym zazwyczaj nie mamy kontroli. Stężenie przeciwciał często zmniejsza się u kobiet w ciąży, a wzrasta w okresie połogu; spada również po długoletnim przebiegu choroby, gdy tarczyca uległa zniszczeniu w wyniku procesu zapalnego.

W przypadku zmian ogniskowych w tarczycy, które zostały zidentyfikowane jako złośliwe lub podejrzane w biopsji - stosuje się oczywiście leczenie operacyjne. Statystyki wykazują nieco częstsze występowanie raka tarczycy w zmianach ogniskowych, jeżeli towarzyszy im choroba Hashimoto. Leczenie operacyjne stosuje się także w przypadku znacznego powiększenia tarczycy, czy chłoniaka tarczycy (stany bardzo rzadkie).

Hashimoto a problemy psychiczne

Jak pisałem, czynnikiem wyzwalającym w przypadku choroby Hashimoto (jak w przypadku każdej choroby autoimmunologicznej) mogą być stresy i zaburzenia natury psychologicznej. Stąd częściej rozpoznaje się chorobę Hashimoto u osób narażonych na stres i problemy psychiczne. Typowymi objawami niewyrównanej niedoczynności lub nadczynności tarczycy są depresja lub nadmierna pobudliwość. Jeżeli objawy te utrzymują się mimo wyrównania hormonalnego, niezbędna jest interwencja psychologiczna. Dużo więcej informacji o objawach związanych z psychiką znajduje się w rozdziale Problemy psychiczne w chorobach tarczycy.

Wbrew utartym opiniom drobne wahania hormonalne nie mają wpływu na stan psychiczny. Niewielkie zmiany stężenia TSH są samoistne (hormon jest wydzielany pulsacyjnie), a drobne rozbieżności stężeń wolnej trójjodotyroniny (FT3) i wolnej tyroksyny (FT4) wynikają z wielu przyczyn, jak choćby ze stanu nawodnienia i równowagi kwasowo-zasadowej (zmienia się wówczas ich wiązanie z białkami transportowymi). Hormony tarczycy, w przeciwieństwie do adrenaliny, endorfin czy sterydów, cechują się długim czasem biologicznego efektu (np. okres półtrwania T4 wynosi 190 godzin, a gdyby doliczyć dysocjację z białkami przenośnikowymi trwa jeszcze dłużej). Wpływ hormonów tarczycowych na nastrój jest istotny, ale długotrwały.

Hashimoto a ciąża

Występowanie omawianego zaburzenia u kobiet w ciąży stanowi skomplikowany problem. Jeżeli uważasz Szanowna Pacjentko, że rozwiązaniem jest zażywanie Euthyroxu, to możesz być w błędzie. Proponuję zapoznać się z rozdziałem Hashimoto w ciąży


Leczenie Hashimoto selenem

patrz rozdział Selen w chorobach tarczycy