Struktura anatomiczna: Tarczyca
Hashimoto i przeciwciała przeciwtarczycowe aTPO a ciąża

Aby zrozumieć zasady postępowania w powyższym temacie - przede wszystkim musimy wyodrębnić dwa rodzaje zagrożeń:

  • istnienie lub ryzyko pojawienia się niedoczynności tarczycy
  • zaburzenia związane z dysfunkcją układu immunologicznego

Garść informacji o problemach autoimmunologicznych

Jak wiadomo choroba Hashimoto, czy też obecność podwyższonego miana przeciwciał przeciwtarczycowych jest wynikiem zaburzeń układu odpornościowego (immunologicznego), podstawowe informacje na ten temat podano w rozdziale o Hashimoto. Zauważalna jest tendencja do zwiększonej częstości poronień i problemów z zajściem w ciążę u kobiet, u których rozpoznano chorobę Hashimoto lub stawierdzono samo podwyższenie mianem przeciwciał aTPO (to nie synonim), nawet przy prawidłowych poziomach hormonów tarczycy.

Prawdopodobnie wiąże się to nie z samym zapaleniem tarczycy (które nazywamy chorobą Hashimoto), ale z innymi zaburzeniami mechanizmów odpornościowych, adaptujących organizm matki do płodu.

Płód stanowi częściowo obcą tkankę wewnątrz organizmu matki i w sensie immunologicznym można go porównać do przeszczepu. Istnieją zatem naturalne, nie do końca poznane mechanizmy adaptacyjne, zapobiegające reakcjom skierowanym przeciwko tkance płodu podobnym do „odrzucania przeszczepu”. Dysfunkcja układu immunologicznego może się przejawić również w postaci zaburzeń tych mechanizmów.

Zaburzenia immunologiczne często pojawiają się łącznie, zatem opisane zaburzenia adaptacji immunologicznej płodu nierzadko współistnieją z chorobą Hashimoto (jak i z każdą inną chorobą z autoagresji). Towarzyszyć im mogą także podwyższone miana przeciwciał przeciwtarczycowych (jak i wielu innych przeciwciał).

Rola oznaczeń przeciwciał przeciwtarczycowych i diagnostyki choroby Hashimoto jest taka, iż są to pierwsze, najbardziej dostępne, najbardziej znane i jedne z najtańszych badań w kierunku zaburzeń układu immunologicznego.

W jaki sposób zapobiec zaburzeniom immunologicznej adaptacji płodu w czasie ciąży lub skorygować nieprawidłowości? Czy i kiedy podejmować takie postępowanie? Kwestie te stanowią osobny, dość skomplikowany problem, na który brak tu miejsca, aby opisać rzecz zrozumiale. Najogólniej rzecz biorąc, próby „ingerencji w funkcjonowanie układu immunologicznego podejmuje się po uprzednich niepowodzeniach położniczych i/lub leczeniu niepłodności. Postępowanie takie nie jest jednak zalecane w przypadku samego wykrycia przeciwciał przeciwtarczycowych bez innych obciążających czynników.

Zaburzenia immunologiczne współistniejące z chorobą Hashimoto mogą (ale nie muszą) wymagać leczenia. Często to właśnie choroba Hashimoto lub tylko podwyższony poziom przeciwciał aTPO jest pierwszą wskazówką, że przyczyna niepowodzeń położniczych wiąże się z problemami układu odpornościowego. Po innych dodatkowych badaniach zapada zatem decyzja o zastosowaniu leków modyfikujących działanie układu odpornościowego. Ale nie jest to stricte „leczenie choroby Hashimoto”, gdyż cel terapii jest inny, a leki te nie mają istotnego wpływu na omawianą nieprawidłowość.
Leczenie/zapobieganie niedoczynności tarczycy

Po dygresjach immunologicznych wróćmy do tarczycy. Co robić, gdy u kobiety w ciąży lub pragnącej zajść w ciążę rozpoznano chorobę Hashimoto lub badanie wykazało podwyższone miano przeciwciał (jeszcze raz przypomnę, że to nie synonim)? Ponieważ istnieje ryzyko ujawnienia się niedoczynności tarczycy - postępowanie polega na restrykcyjnym dbaniu o właściwy poziom hormonów i odpowiednio wczesnym zastosowaniu leczenia sztucznymi hormonami. Kiedy? Odpowiedź na to pytanie zależy od decyzji lekarza, który ocenia indywidualnie ryzyko niedoczynności lub nadczynności tarczycy.

Aktualne wytyczne są skomplikowane, różnią się w zależności od ustalającego je grona ekspertów. Przykładowo Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne (ATA) podaje:

  • 34 zalecenia dotyczące niedoczynności tarczycy (łącznie z podpunktami naliczyłem 51) spora część odnosi się do ciąży i połogu,
  • 24 zalecenia dotyczące leczenia niedoczynności tarczycy (łącznie z podpunktami naliczyłem 64),
  • 76 zaleceń obejmujących okresy ciąży i połogu.

Ogólna zasada jest taka, że staramy się być „bardziej papiescy niż papież”, dlatego wprowadzamy/korygujemy dawkę sztucznych hormonów tarczycy, kiedy wyniki badań zbliżają się do granicy norm, w uzasadnionych przypadkach profilaktycznie. Nie piszę tu więcej, gdyż lekarz nie powinien zamieszczać niezrozumiałych i niejednoznacznych rad dla pacjentów, chciałbym jeszcze raz przypomnieć, że zmiany dawkowania leków na własną rękę w oparciu o wiedzę z internetu są nierozsądne.

Dodatkowe informacje są dostępne w rozdziale Niedoczynność tarczycy w ciąży.

Dowodem na skuteczność lub nieskuteczność leczenia niedoczynności tarczycy związanej z chorobą Hashimoto nie jest poziom przeciwciał aTPO. Wskaźnik ten nie jest ściśle związany z aktywnością procesu niszczącego tarczycę i wyrównaniem hormonalnym, podlega samoistnym wahaniom pod wpływem bodźców działających na układ odpornościowy. Z uwagi na wspomniane mechanizmy adaptacji immunologicznej u kobiet w ciąży miano przeciwciał aTPO, jak i wszelkich innych przeciwciał, z reguły samoistnie się zmniejsza..

W czasie ciąży najczęściej odnotowuje się zmniejszenie nasilenia zmian zapalnych, ale rzadko owocuje to koniecznością zmniejszenia dawki leku, wręcz odwrotnie – zapotrzebowanie na lek zazwyczaj wzrasta. Ponieważ po zakończeniu ciąży nierzadko dochodzi do nasilenia choroby/zaostrzenia objawów choroby, rutynowym postępowaniem jest kontrola stężenia TSH po 6 tygodniach od porodu.

W wielu przypadkach choroba Hashimoto po raz pierwszy ujawnia się po porodzie – w takich przypadkach często następuje okres nadczynności tarczycy, po którym odnotowuje się niedoczynność gruczołu. Nie każde zapalenie tarczycy u kobiety po porodzie wiąże się z chorobą Hashimoto. Osobną jednostką chorobową jest  poporodowe zapalenie tarczycy, które często całkowicie ustępuje. Rozwiązaniem problemu może być obserwacja lub próba odstawienia leków, gdy ich dawki są niewielkie.