przytarczyce

Jeżeli jeszcze tego nie zrobiłeś - przeczytaj, proszę Szanowny Czytelniku rozdział o podstawowych informacjach z zakresu gospodarki wapniowo-fosforanowej. Jak już udało Ci się przezeń przebrnąć - przystępujemy do rzeczy: omawiania nadczynności przytarczyc i interpretacji wyniku badania z podwyższonym poziomem parathormonu.

Nadczynność przytarczyc - podstawowe informacje

To coraz częściej wykrywana choroba związana z nadmierną produkcją hormonu o nazwie parathormon (PTH). Jest on produkowany przez przytarczyce - drobne gruczoły w licznie 4-6 leżące, jak sama nazwa mówi, w okolicy tarczycy. Rolą parathormonu jest zwiększenie stężenia wapnia w płynach zewnątrzkomórkowych, co robi poprzez:

  • "odwapnianie" kości (ściślej nasilenie procesów "kościogubienia")
  • zwiększanie aktywacji witaminy D3 a przez to zwiększanie wchłaniania wapnia w jelitach
  • zmniejszanie wydalania wapnia przez nerki (jednocześnie zwiększa wydalanie fosforanów)

W nadczynności przytarczyc mamy zatem do czynienia z:

  • podwyższonym stężeniem parathormonu,
  • podwyższonym stężeniem wapnia
  • obniżonym stężeniem fosforanów

To ważne stwierdzenie, konieczne do zrozumienia dalszej części tekstu.

Przyczyny nadczynności przytarczyc

Zdarza się gruczolak (niezłośliwy nowotwór) jednej z przytarczyc, czasami przerost kilku czy wszystkich przytarczyc, rzadko nowotwór przytarczyc. Dlaczego te zaburzenia się pojawiają? Czasami nie wiemy, czasami możemy stwierdzić istnienie czynnika stymulującego przytarczyce do przerostu jak na przykład niedobór witaminy D, błędy dietetyczne czy niewydolność nerek.

Gdy działanie czynnika stymulującego (na przykład niedostateczne wchłanianie wapnia z powodu niedoboru witaminy D3) trwa wystarczająco długo a następnie ustąpi - przerosłe przytarczyce ujawniają swoją aktywność w pełnej krasie doprowadzając do podwyższenia poziomu wapnia. Taki proces nazywamy III-rzędową (trzeciorzędową) nadczynnością przytarczyc (pierwszorzędowa to samoistna, drugorzędowa to sam podwyższony poziom PTH w odpowiedzi na bodziec)

Gruczolaki/nowotwory mogą być składową zespołów mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN). To genetyczne uwarunkowane choroby, gdzie dochodzi do pojawiania się zmian chorobowych w wielu narządach wewnątrzwydzielniczych. Tematu jako zbyt skomplikowanego i rzadko występującego nie będę tutaj rozwijał, sygnalizuję, że istnieje.

Objawy nadczynności przytarczyc

Początkowo choroba jest bezobjawowa, potem rozwijają się następstwa:

  • destrukcyjnej działalności nadmiernego poziomu parathormonu - zaburzenia mineralizacji kości (najczęściej osteoporoza)
  • tworzenia złogów wapniowych (kamica nerkowa, żółciowa, zapalenie trzustki)
  • zaburzeń związanych z nadmiernym poziomem wapnia (hiperkalcemią) - ciężkie odwodnienie i inne groźne zaburzenia wodno-elektrolitowe   (nadmierny poziom wapnia upośledza zagęszczanie moczu)
Rozpoznanie nadczynności przytarczyc

To proste - stwierdzamy nieadekwatny poziom parathormonu w stosunku do poziomu wapnia: Podwyższonemu poziomowi wapnia towarzyszy wysoki albo graniczny poziom PTH

Następnie próbujemy zlokalizować powiększone przytarczyce - czasami są widoczne w USG, najlepszym badaniem jest jednak scyntygrafia przytaczyc (badanie wychwytu substancji o nazwie MIBI znakowanej promieniotwórczym technetem) Gdy przytarczyce wychwycą ów znacznik - stają się widoczne w przyrządzie rejestrującym promieniowanie jonizujące (gammakamerze). 

Aktualnie zupełnie nową, cudowną jakością jest połączenie idei scyntygrafii i tomografii komputerowej w badaniu o nazwie SPECT.

Nieprawidłowe rozpoznanie nadczynności przytarczyc

Pacjentów zgłaszających się do endokrynologa z podejrzeniem nadczynności przytarczyc jest wielokrotnie więcej, niż rzeczywistych rozpoznań. Dlaczego? Gdyż wysuwa się takie podejrzenie tylko na podstawie podwyższonego poziomu parathormonu. Tymczasem najczęstszą przyczyna miernego podwyższenia poziomu parathormonu jest niedobór witaminy D, co łatwo odróżnić, gdyż stężenie wapnia i fosforu jest prawidłowe.

Jeszcze raz powtórzę - pierwotną (albo III-rzędową) nadczynność przytarczyc rozpoznajemy tylko przy nieadekwatnym poziomie PTH w stosunku do poziomu wapnia.

Podwyższony poziom parathormonu w odpowiedzi na bodziec (na przykład niedobór witaminy D) - czyli stan dość nieszczęśliwie nazwany drugorzędową nadczynnością przytarczyc - nie jest samoistną chorobą i nie jej dotyczą prezentowane rozważania.

Druga przyczyna błędów to rozpoznanie nadczynności przytarczyc tylko na podstawie podwyższonego poziomu wapnia, gdy poziom PTH jest niski. Przyczyna takiego stanu jest zazwyczaj hiperkalcemia nowotworowa (na skutek czynników wydzielanych przez guz podobnych do PTH) albo przedawkowanie witaminy D.

Leczenie nadczynności przytarczyc

Zasadniczo leczeniem jest zabieg operacyjny, trudność wynika z problemów lokalizacyjnych - nie u każdego udaje się zaburzone przytarczyce zlokalizować w USG, scyntygrafii i innych badaniach. Tutaj wkracza na scenę dobry chirurg, który "eksploruje" i szuka przytarczyc, czasami posiłkując się śródoperacyjnym badaniem stężenia PTH w podejrzanych miejscach.

Kolegom - chirurgom, którzy muszą sobie radzić z "niezlokalizowanymi" przytarczycami - w tym miejscu serdecznie dziękuję.

Czy każdego należy operować? Nie! Są szczegółowe procedury zawierające wskazania do zabiegu, posiłkują się one "szkodami" jakie u chorego wytworzyła nadczynność przytarczyc, poziomem wapnia i fosforu, wiekiem itd. To znowu rola endokrynologa, który oceni potrzebę interwencji. Wraz z rozpowszechnieniem się badań aboratoryjnych coraz częściej rozpoznaje się nadczynność przytarczyc - często jest to trzeciorzędowa nadczynność o niewielkim nasileniu (z powodu wieloletniego niedoboru witaminy D) gdzie leczenie operacyjne nie jest celowe.

Jeżeli nie leczymy operacyjnie, możemy powstrzymać destrukcyjne działanie parathormonu na kości i obniżyć poziom wapnia bisfosfonianami - popularnymi lekami stosowanymi w leczeniu osteoporozy.

Inną grupą leków są kalcimimetyki - naśladują działanie wapnia na przytarzyce hamując wydzielanie parathormonu. Ich cena jednak w tej chwili jest szaleńcza, refundacja dotyczy niektórych grup pacjentów dializowanych, gdzie dochodzi do II i III-rzędowej nadczynności przytarczyc.