Otyłość

Lasciate ogni speranza, voi ch'entrate

Problem otyłości, czy szerzej powiedziawszy nadwagi zaczyna urastać do jednego z największych problemów zdrowotnych XXI wieku. Nie miejsce tutaj na wymienianie licznych negatywnych konsekwencji zdrowotnych nadwagi, nierzadko jest ona również postrzegana jako ważny życiowo problem estetyczny. 

Zazwyczaj uważa się, iż otyłość samą w sobie można nazwać chorobą, może też być objawem innych chorób. Stąd wniosek, iż u osoby otyłej należy podjąć badania, aby wykryć przyczynę tejże choroby, następnie należy ją leczyć. Kto ma się podjąć tego zadania? Często wskazuje się właśnie na endokrynologa. Czy powyższe rozumowanie jest słuszne? Zaraz zobaczymy.

Garść definicji:

U osób dorosłych, niebędących w ciąży -  prawidłową czy nieprawidłową masę ciała najlepiej określić przy pomocy wskaźnika BMI (Body Mass Index).Jest on zdefiniowany jako iloraz masy ciała (w kilogramach) i kwadratu wysokości ciała (w metrach).

Aby nie bawić się w kwadraty wyciągamy komórki (kalkulatory) i dzielimy wagę przez wysokość (w metrach! - np.  1,76) i jeszcze raz przez tę liczbę. Za prawidłowy uważa się wskaźnik 18-25, niższy to niedowaga, wyższy to nadwaga, powyżej 30 to otyłość.

Definicja nadwagi i otyłości oparta na BMI "działa" jedynie w przypadku, gdy wzrost wagi jest spowodowany nadmiarem tkanki tłuszczowej. Zdarza się czasami, iż tak nie jest: Nadmierna masa ciała może być spowodowana na przykład obrzękami w przebiegu różnych chorób, niekiedy nadmiernym rozbudowaniem masy mięśniowej u osób trenujących czy stosujących doping farmakologiczny.
 
Istnieją różne metody umożliwiające obiektywny pomiar rzeczywistego odsetka tkanki tłuszczowej w organizmie, zazwyczaj jednak nie są one jednak potrzebne. Czy podwyższenie wskaźnika BMI wynika z nadmiaru tkanki tłuszczowej, czy też wynika z innych przyczyn - potrafi rozstrzygnąć po krótkim badaniu lekarz.

Przyczyny nadwagi i otyłości (ściślej - nadmiaru tkanki tłuszczowej)

Pacjent zgłaszający się do lekarza z problemem nadmiaru tkanki tłuszczowej liczy na pomoc, a w szczególności na wykrycie przyczyny zaburzeń. Idealnym rozwiązaniem byłoby, gdyby udało się wykryć zaburzenie, którego ów nadmiar tkanki tłuszczowej był konsekwencją. Po wyleczeniu (usunięciu przyczyny) waga wróciłaby do właściwego poziomu, bez konieczności jakichkolwiek zmian w przyzwyczajeniach i trybie życia. Takie też są oczekiwania większości pacjentów w stosunku do endokrynologa, swój sposób odżywiania się większość pacjentów uważa za właściwy, a przynajmniej niezmienny. Zatem dlaczego pojawia się nadwaga, skoro "kiedyś" jej nie było?

Czasami udaje się wykryć takie zaburzenie, najczęściej jest to niewyrównana (nieleczona) niedoczynność tarczycy, (prawidłowo wyrównana nie jest przyczyną otyłości), u mężczyzn hipogonadyzm (niedobór hormonów płciowych), rzadziej nadczynność nadnerczy (zespół Cushinga), całkowitą rzadkością są inne zaburzenia, których omawianie przekracza ramy poradnika dla pacjentów. 

Warto jednak podkreślić, iż w tych schorzeniach nie mamy do czynienia z typowym nadmiarem tkanki tłuszczowej: W niedoczynności tarczycy nadmierna waga jest przynajmniej częściowo konsekwencją obrzęków, w nadczynności nadnerczy nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej tułowia towarzyszy zanik masy mięśniowej  kończyn.

Najczęstszą sytuacją jest jednak taka, w której powyższych zaburzeń nie obserwujemy, a nadmiar tkanki tłuszczowej jest po prostu  wynikiem nieadekwatnej (nadmiernie kalorycznej) diety w stosunku do zapotrzebowania. Otyłość tego pochodzenia nazywamy otyłością prostą.

Otyłość prosta

Dla otyłości prostej charakterystyczne jest (rzecz powszechnie znana):
  • Dziedziczne obciążenie ryzykiem wystąpienia otyłości
  • Zmniejszenia się zapotrzebowania kalorycznego wraz z wiekiem, innymi słowy zwiększenie się ryzyka otyłości wraz z wiekiem.

Dlaczego tak się dzieje?  Dlaczego istnieje zjawisko nadmiernego łaknienia i przyjmowania nadmiernej ilości pożywienia w stosunku do potrzeb, nadmiernego gromadzenia tkanki tłuszczowej, zmniejszania się zapotrzebowania kalorycznego z wiekiem ?  W skrócie mówiąc nie bardzo wiadomo. Stan badań nad zjawiskiem otyłości jest taki, iż "widzimy drzewa a nie widzimy lasu". Znamy wiele hormonów, czy innych czynników regulacyjnych wpływających na gromadzenie tkanki tłuszczowej, metabolizm czy łaknienie, ale nie rozumiemy ich znaczenia w zjawisku otyłości prostej. 

Do nielicznych wyjątków należy opisane w innym rozdziale i do dzisiaj nie do końca przebadane zjawisko somatopauzy, ale i ono wyjaśnia problem tylko częściowo. Ponadto trudności diagnostyczne, brak badań nad długotrwałym efektem uzupełniania niedoboru hormonu wzrostu i wysoka cena leczenia ogranicza zastosowanie tych osiągnięć w praktyce. Uprzedzając pytania - diagnostyka somatopauzy nie jest wymieniona w kontraktach i zarządzeniach NFZ dotyczącym zadań Poradni Endokrynologicznej. Gdyby nawet ktoś to teraz wpisał - koszty badań przekraczają refundację wynikającą z aktualnych kontraktów, co uniemożliwia ich wykonanie.

Reasumując - można powiedzieć, iż zjawisko otyłości jest wynikiem współistnienia czynników genetycznych i środowiskowych. Te czynniki środowiskowe to oczywiście brak aktywności fizycznej i nieprawidłowe nawyki żywieniowe:
  • -jedzenie za dużo
  • -jedzenie w nieprawidłowych porach dnia (główny posiłek wieczorem) 
  • -jedzenie pokarmów wysokokalorycznych (czytaj smacznych) 

Konsekwencje otyłości

Do częstych przypadków należą sytuacje, w których nadwaga/otyłość jest nie skutkiem, a przyczyną innych zaburzeń - jak na przykład cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii (nadmiernego poziomu tworów przenoszących tłuszcze i cholesterol we krwi), dny moczanowej (choroby stawów spowodowanej przez nadmiar kwasu moczowego) i wielu innych. Zatem stosując leki zmniejszające poziom lipidów, czy przeciwnadciśnieniowe - nie zmniejszymy wagi, natomiast ograniczając nadwagę możemy zmniejszyć poziom lipidów czy wartość ciśnienia tętniczego krwi. 

Istnieją też choroby, jak na przykład zespół policystycznych jajników (PCOS), gdzie ten związek nie jest tak jednoznaczny - nie można wykazać, że nadmiar tkanki tłuszczowej jest przyczyną tej choroby, ale związek istnieje - otyłość i PCOS często występuje u tych samych osób, czasami ograniczając wagę udaje się ograniczyć inne zaburzenia.

Postępowanie w nadwadze/otyłości prostej

Gdy stwierdzimy fakt istnienia nadwagi/otyłości prostej pojawia się pytanie - co dalej? Dalej będzie trudno. Jak napisano powyżej  - z jednym wyjątkiem  - nie istnieją badania, umożliwiające wykrycie "wad metabolizmu" powodujących otyłość prostą i na ich podstawie dokonanie "korekty metabolizmu". Nie potwierdzono jak dotąd skuteczności i bezpieczeństwa jakiegokolwiek leku ingerującego w metabolizm i pozwalającego "spalić" nadmiar kalorii, czyli pozbyć się nadmiaru tkanki tłuszczowej bez zmiany nawyków żywieniowych i trybu życia. 

Pozostaje więc korekta nawyków żywieniowych i trybu życia. Tutaj pojawia się pytanie, czy takie postępowanie można nazwać "leczeniem otyłości". Moim zdaniem w tym określeniu kryje się pułapka psychologiczna a samo określenie ma charakter demobilizujący, gdyż sugeruje bierną postawę pacjenta, którego rolą jest tylko "poddanie się leczeniu", co w tym wypadku jest absolutnie nierealistyczne.

Jak zatem skorygować tryb życia sprzyjający otyłości  nieprawidłowe nawyki żywieniowe? Zauważmy, że zarówno lenistwo (nicnierobienie)  jak i jedzenie jest przyjemne, mało tego -uzależniające - znajduje się przecież na liści grzechów głównych. Walka z nieprawidłowymi przyzwyczajeniami przypomina więc walkę z jakimkolwiek nałogiem i takie metody musimy zastosować. Celem naszego działania będzie:
  •  -zwiększenie aktywności fizycznej
  •  -zmniejszenie kaloryczności (wartości energetycznej) diety

 Zatem do dzieła, oto metody w walce z naszymi uzależnieniami

Zwalczanie przyjemnego przyjemnym:

Istnieje wiele metod, aby przyjemność związaną z jedzeniem i nicnierobieniem zastępować czymś jeszcze przyjemniejszym. Tutaj właśnie rola wszelakich turnusów SPA, zajęć ruchowych, karnetów na zabiegi rehabilitacji biologicznej itd. Przejrzyjmy pierwsze z brzegu oferty: Nordic walking o zachodzie słońca, dyskoteka karaoke w klubie z nagrodami itd. itp. - samo czytanie ofert już jest przyjemne, a co dopiero uczestnictwo w tym nurcie przemysłu rozrywkowego. Rozmaitość ofert i wciąż nowe pomysły na nazwanie nowym tego samego -  zwiększa ich atrakcyjność i ułatwia przełamanie impasu, związanego z dotychczasowymi przyzwyczajeniami. Ważne jest tylko, aby nowe nawyki "weszły w krew" i nie skończyło się na samym turnusie. 

Nie ma też co marzyć, iż do zwalczania nadwagi wystarczą same zajęcia bierne typu masaże czy leżenie w basenie. Zajęcia bierne, których z punktu widzenia zdrowotnego w ofercie przedsiębiorstw uzdrowiskowo-rozrywkowych jest za dużo, są tylko uzupełnieniem zajęć czynnych, aby rzecz nie wyglądała zbyt okrutnie, a kuracjusz wierzył, iż ma jakąś możność wyboru (pomiędzy masażem tajskim a masażem gorącymi kamieniami itd.)

Grupa społecznego wsparcia

To bardzo ważna metoda - samemu trudno walczyć z przyzwyczajeniami, w grupie łatwiej. Tutaj rola klubów sportowych, imprez cyklicznych, czy po prostu grup towarzyskich, razem biegających, pływających, czy jeżdżących. Również wymieniona poprzednio działalność przedsiębiorstw uzdrowiskowo-rozrywkowych sprzyja powstaniu grup społecznego wsparcia i zdrowej rywalizacji sportowej. Zatem Droga Czytelniczko/Drogi Czytelniku - chcąc walczyć z nadwagą - pomyśl o znalezieniu sobie grupy społecznego wsparcia.

Metody tradycyjne oparte na "silnej woli"

Teoretycznie powinny być najbardziej skuteczne, w praktyce nasza "silna wola" jest nierzadko jest niewystarczająca, ale dlaczego nie spróbować. Warto więc przeanalizować nawyki żywieniowe i tryb życia, po czym zaplanować zmiany:

  • zrezygnowanie z "dojadania" między posiłkami i zwalczania "małego głodu". Niestety - chcąc ograniczyć wagę nie da się uniknąć bycia przez pewną część dnia głodnym. Dojadanie  między głównymi posiłkami uważam za najczęstszą przyczynę nadwagi, gdyż pacjenci mają tendencję do lekceważenia ich wpływu i uznawania za mało istotne, utrzymując się w fałszywej świadomości, iż nie robią żadnych błędów dietetycznych.

  • Zaplanowanie ilości pożywienia (ilości kromek, deserów, ciast owoców) i realizowanie tych planów bez względu na stan poczucia głodu/sytości. To niezwykle ważna sprawa. U wielu osób z otyłością, a zwłaszcza ryzykiem powstania cukrzycy dochodzi do tzw. hipoglikemii reaktywnej - spadku poziomu glukozy ok. 2-3 godz. po posiłku, z powodu nadmiernego wydzielania insuliny. Odczuwany to jako poczucie głodu i zdenerwowania - jeżeli posiłek się przeciąga odruchowo sięgamy po deser, kawę z cukrem, potem owoce itd. Jedyny sposób postępowania to przerwanie "błędnego koła" - powstrzymanie się od jedzenia. Aby znieść nieprzyjemne odczucie warto poświęcić trochę czasu właśnie wtedy na zajęcia ruchowe/sportowe.

  • Zmiana trybu życia, ostateczna i nieodwołalna - zarezerwowanie czasu na posiłki w prawidłowych porach, na zajęcia ruchowe/sportowe. Czasami trzeba  dostosować/ograniczyć godziny pracy, aby znależć czas na powyższe. Jak już było nadmienione - trudno mieć nadzieje na redukcję wagi nie będąc w ciągu dnia nawet przez chwile głodnym. Z drugiej strony doskonale zdaję sobie sprawę, iż trudno wtedy liczyć na efektywną pracę, zatem rezerwujemy na ten niemiły stan czas, rezygnując na przykład przed kolacją z najbardziej odpowiedzialnej pracy.

Wszystkie powyższe sposoby są tylko sposobami na przyzwyczajenie się do prawidłowych zaleceń dieteycznych. O tych zaleceniach więcej w  rozdziale Dieta w otyłości i nadwadze

Metody farmakologiczne:

Odkąd pamiętam - przez spisy leków przewinęło się wiele leków mających pomóc w zwalczaniu nadwagi.
 
  • Leki pęczniejące, "rozpychające" żołądek - bodźce  związane z obecnością pokarmu (albo substancji pęczniejącej) w żołądku hamują mózgowy ośrodek łaknienia i pobudzają ośrodek sytości. Po obiecujących początkach okazało się, iż organizm adaptuje się do tych bodźców i jest jeszcze gorzej - aby wywołać poczucie sytości jest potrzebna większa ilość pokarmu niż przed "leczeniem". Całkowicie słuszna jest więc decyzja rezygnacji z używania tego typu środków.

  • Leki hamujące trawienie pokarmów (najczęściej tłuszczów). Efektem działania tych leków jest wydalenie niestrawionych pokarmów, zatem ograniczenie wartości energetycznej posiłków. Leki te nie przyniosły przełomu w zwalczaniu otyłości, nie wpływają bowiem na kluczowy w tym procesie ośrodki łaknienia/sytości, nie ograniczają przyjemności związanych w jedzeniem, zatem ich efekt nie może być znaczący. Pojawia się natomiast ryzyko utrwalenia niekorzystnych nawyków - braku kontroli nad wartością energetyczną pokarmu - zażywam lek, zatem po co zawracać sobie głowę dietą.

  • Leki hamujące ośrodki łaknienia. Tu rzeczywiście jest problem. Avipron, Mazindol, Isolipan, Meridia (Zelixa) - ileż to tych leków się przewinęło przez lekospisy... Historia jest zawsze ta sama: Pojawia się lek hamujący ośrodek łaknienia. Niezależnie od budowy chemicznej - działanie tego typu leków musi przynajmniej  częściowo naśladować działanie substancji psychoaktywnych z grupy amfetaminy, gdyż na tym polega istota działania. Pojawiają się korzystne obserwacje dotyczące efektów leku. Po pewnym czasie okazuje się, iż wstępne obserwacje były zbyt optymistyczne, zwłaszcza podnosi się fakt, iż lek nie zapewnia trwałego efektu. Pojawiają się także obserwacje dotyczące niekorzystnych efektów - przecież nie może być inaczej, skoro lek jest substancją psychoaktywną, a jego stosowanie jest coraz szersze i obejmuje coraz większe grupy pacjentów. Zatem zapada decyzja o wycofaniu leku z obrotu. Czy taka decyzja jest słuszna?  Ostatnią decyzję co do Meridii (Zelixa) można uznać za dyskusyjną. Znam wiele innych leków o nieudowodnionym bądź nikłym działaniu leczniczym, każdy lek nadużywany, czy użyty bezmyślnie może powodować działania uboczne. 

  • Leki "poprawiające metabolizm" albo też "zwiększające spalanie". Jeszcze raz chciałbym podkreślić, iż takich leków na dzisiejszy dzień nie ma. W leczeniu chorób związanych z otyłością,  jak zaburzenia cukrowe czy PCOS stosujemy lek, który można by zaliczyć do tej grupy (metforminę), ale jak dotąd nikt nie udowodnił celowości stosowania go w samej otyłości prostej. Obserwowana niekiedy utrata wagi po najróżniejszych preparatach mających rzekomo opisane działanie bierze się z postępowania towarzyszącego: Zażywanie nietanich preparatów skłania w końcu  "leczonego" do zainteresowania się tym, co spożywa i do zajęć ruchowych.

Metody chirurgiczne:

Zabiegi chirurgiczne zwane zabiegami bariatrycznymi to jedyna chyba metoda leczenia (w tradycyjnym tego słowa znaczeniu) otyłości o udowodnionej skuteczności i akceptowalnym ryzyku. Chirurgia bariatryczna  polega na zabiegach zmniejszających objętość żołądka, lub tworzeniu "obejść" skracających drogę pokarmu przez przewód pokarmowy. Dotychczasowe obserwacje są bardzo zachęcające, opisano również skuteczność tych metod w zapobieganiu chorób związanych z otyłością (przede wszystkim cukrzycy).
Twoja ocena: Brak Średnia: 4.4 (35 głosów)