Lasciate ogni speranza, voi ch'entrate

Otyłość, czy szerzej powiedziawszy – nadwaga, zaczyna urastać do jednego z największych problemów zdrowotnych XXI wieku. Nie miejsce tutaj na wymienianie licznych negatywnych konsekwencji zdrowotnych nadwagi, która dodatkowo nierzadko jest również postrzegana jako ważny życiowo problem estetyczny.

Zazwyczaj uważa się, że otyłość sama w sobie stanowi chorobę, choć może też być objawem innych chorób. Wynika z tego, że u osoby otyłej powinno się wykonać badania w celu wykrycia przyczyny tejże choroby, a następnie należy ją leczyć. Kto powinien podjąć się tego zadania? Często wskazuje się właśnie na endokrynologa. Czy powyższe rozumowanie jest słuszne? Zaraz zobaczymy.

Garść definicji

Aby ustalić, czy masa ciała jest prawidłowa, wykorzystuje się u osób dorosłych (ale nie dotyczy to kobiet w ciąży) wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI). Jest on zdefiniowany jako iloraz masy ciała (w kilogramach) i kwadratu wysokości ciała (w metrach).

Aby nie bawić się w kwadraty, dzielimy wagę przez wysokość (w metrach, np. 1,76) i jeszcze raz przez tę liczbę. Za prawidłowy uważa się BMI wynoszący 18–25, niższy to niedowaga, wyższy to nadwaga, wartość przekraczająca 30 wskazuje na otyłość.

Definicja nadwagi i otyłości oparta na BMI „działa” jedynie w przypadku, gdy wzrost masy ciała jest spowodowany nadmiarem tkanki tłuszczowej. Zdarza się czasami, że tak nie jest: Nadmierna masa ciała może być spowodowana na przykład obrzękami w przebiegu różnych chorób, niekiedy nadmiernym rozbudowaniem masy mięśniowej u osób trenujących czy stosujących doping farmakologiczny.

Istnieją różne metody umożliwiające obiektywny pomiar rzeczywistego odsetka tkanki tłuszczowej w organizmie, zazwyczaj jednak nie są jednak potrzebne. Czy zwiększenie BMI wynika z nadmiaru tkanki tłuszczowej czy też z innych przyczyn, zazwyczaj potrafi rozstrzygnąć lekarz po krótkim badaniu.

Przyczyny nadwagi i otyłości (ściślej - nadmiaru tkanki tłuszczowej)

Pacjent zgłaszający się do lekarza z powodu nadmiaru tkanki tłuszczowej liczy na pomoc, a w szczególności na wykrycie przyczyny zaburzeń. Idealnym rozwiązaniem byłoby, gdyby udało się wykryć zaburzenie, którego ów nadmiar tkanki tłuszczowej był konsekwencją. Po wyleczeniu (usunięciu przyczyny) waga wróciłaby do właściwego poziomu, bez konieczności zmian w przyzwyczajeniach i trybie życia. Takie też są oczekiwania większości pacjentów w stosunku do endokrynologa, swój sposób odżywiania się większość pacjentów uważa za właściwy, a przynajmniej niezmienny. Zatem dlaczego pojawia się nadwaga, skoro "kiedyś" jej nie było?

Czasami udaje się wykryć takie zaburzenie, najczęściej jest to niewyrównana (nieleczona) niedoczynność tarczycy, (wyrównana nie jest przyczyną otyłości), u mężczyzn hipogonadyzm (niedobór hormonów płciowych), rzadziej nadczynność nadnerczy (zespół Cushinga), całkowitą rzadkość stanowią inne zaburzenia, których omawianie przekracza ramy poradnika dla pacjentów.

Warto jednak podkreślić, że u osób, u których występują te schorzenia, nie mamy do czynienia z typowym nadmiarem tkanki tłuszczowej: w przypadku niedoczynności tarczycy zawyżona waga jest przynajmniej częściowo konsekwencją obrzęków, a u chorych na nadczynności nadnerczy nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej tułowia towarzyszy zanik masy mięśniowej kończyn.

Najczęściej jednak nie stwierdza się powyższych zaburzeń, a nadmiar tkanki tłuszczowej stanowi wynik niewłaściwych (nadmiernie kalorycznych w stosunku do zapotrzebowania) nawyków żywieniowych. Mamy wówczas do czynienia z otyłością prostą.

Otyłość prosta, jej geny i koncepcje leczenia - trudne, niepopularne fakty

Aktualny stan badań nad otyłością i jej konsekwencjami (szczególnie cukrzycą) zdaje się wykazywać, że to nie mityczny "wolny metabolizm" który lekarz powinien "przyspieszyć" jest najczęstszą przyczyną otyłości, ale przyjmowanie nadmiernej ilości pokarmów z różnych (często psychoemocjonalnych) przyczyn oraz niedostateczna aktywność fizyczna. W środowisku naukowym dużym echem odbiła się dyskusja w trakcie 22 Europejskiej Konferencji Otyłości w Pradze w 2015 r. gdzie postawiono tezę otyłości jako choroby mózgu.

Taki jest właśnie wpływ obciążenia genetycznego, które jak najbardziej istnieje, ale jego efektem jest najczęściej niedostateczne hamowanie łaknienia.

Bieżące ustalenia potwierdzają tę hipotezę: otyłość i jej konsekwencje mogą być skutecznie korygowane poprzez zdrowy tryb życia, prawidłowe nawyki żywieniowe i aktywność fizyczną u większości pacjentów, w tym u pacjentów z obciążeniem genetycznym. Co ważne, wielkie europejskie badanie Food4Me wykazało, że większą korzyść z aktywności fizycznej i zdrowych nawyków żywieniowych wykazują właśnie osoby z "niekorzystnymi" genami.

Konsekwencje powyższych ustaleń są bardzo znaczące, wymagają większej odpowiedzialności za wypowiedziane słowa, dystansu do samego siebie, a przede wszystkim otwartości na rady innych i próby niesienia pomocy. Nie tak rzadko w gabinecie spotykam się ze słowami "mało jem, dużo się ruszam a tyję": staram się wtedy przedstawić obiektywne fakty na ten temat i zainteresować sposobami wyjścia z trudnej sytuacji. Nie zawsze się to udaje, nierzadko jedynym efektem są negatywne komentarze obrażonych pacjentek/pacjentów i ich przekonanie o braku chęci niesienia pomocy (przepisywania leków na nieistniejące choroby i kolejnych suplementów diety).

Przed wizytą w moim gabinecie przemyśl proszę ten problem Szanowna Pacjentko/ Szanowny Pacjencie. Jeżeli szukasz tylko aprobaty dla Twojego postępowania (błędnie utożsamianego z empatią), lepiej skorzystaj z pomocy Lekarza, który posiada wyłącznie pozytywne opinie. Nie zawiedziesz się, z pewnością zostaną Ci zapisane leki na tarczycę, insulinooporność, liczne suplementy i witaminy, zyskasz chwilkę radości i szczęścia. A zdrowie? No cóż, być może jeszcze nie nadszedł czas na roztrząsanie trudnych tematów.

Konsekwencje otyłości

Do częstych przypadków należą sytuacje, w których nadwaga/otyłość jest nie skutkiem, a przyczyną innych zaburzeń, na przykład zaburzeń gospodarki cukrowej i insulinooporności, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii (nadmiernego poziomu tworów przenoszących tłuszcze i cholesterol we krwi), dny moczanowej (choroby stawów spowodowanej przez nadmiar kwasu moczowego) i wielu innych. Stosując leki zmniejszające poziom lipidów czy przeciwnadciśnieniowe, nie zmniejszymy wagi, natomiast ograniczając nadwagę, możemy zmniejszyć poziom lipidów czy wartość ciśnienia tętniczego krwi.

Istnieją też choroby, takie jak zespół policystycznych jajników (PCOS), w których przypadku ten związek nie jest tak jednoznaczny: nie można wykazać, że nadmiar tkanki tłuszczowej jest przyczyną tej choroby, ale korelacja jest widoczna – otyłość i PCOS często współwystępuje. Czasami ograniczając masę ciała, udaje się ograniczyć inne zaburzenia.

Postępowanie w przypadku nadwagi i otyłości prostej

Gdy potwierdzimy nadwagę/otyłość prostą, pojawia się pytanie – co dalej? Dalej będzie trudno. Nie opracowano metod umożliwiających „korekty metabolizmu” z jednym wyjątkiem opisanym poniżej, i to metody chirurgicznej. Nie potwierdzono jak dotąd skuteczności i bezpieczeństwa leków ingerujących w metabolizm, pozwalającego „spalić” nadmiar kalorii, czyli pozbyć się nadmiaru tkanki tłuszczowej, bez zmiany nawyków żywieniowych i trybu życia.

Pozostaje więc modyfikacja zwyczajów żywieniowych i stylu życia. Tutaj pojawia się pytanie, czy takie postępowanie można nazwać „leczeniem otyłości”. Moim zdaniem w określeniu tym kryje się pułapka psychologiczna, a ono samo ma charakter demobilizujący, gdyż sugeruje bierną postawę pacjenta, którego rolą jest tylko poddanie się leczeniu, co w tym wypadku jest absolutnie nierealistyczne.

Jak zatem skorygować tryb życia sprzyjający otyłości i nieprawidłowe nawyki żywieniowe? Zauważmy, że zarówno lenistwo (nicnierobienie), jak i jedzenie jest przyjemne, mało tego – uzależniające, znajduje się przecież na liście grzechów głównych. Walka z nieprawidłowymi przyzwyczajeniami przypomina więc walkę z jakimkolwiek nałogiem i wymaga metod stosowanych w przypadku wychodzenia z nałogu. Celem naszego działania będzie:

  • zwiększenie aktywności fizycznej, co najmniej do poziomu 30 minut dziennie z akcją serca 120-150/min,
  • zmniejszenie kaloryczności (wartości energetycznej) diety

Zatem do dzieła, oto metody w walce z naszymi uzależnieniami:

Zwalczanie przyjemnego przyjemnym:

Istnieje wiele metod, aby przyjemność związaną z jedzeniem i nicnierobieniem zastępować czymś jeszcze przyjemniejszym. Pomagają w tym wszelakie turnusy w SPA, zajęcia w klubach sportowych, oferty placówek fitness itd. Rozmaitość ofert i wciąż nowe pomysły na nazwanie nowym tego samego zwiększa ich atrakcyjność i ułatwia przełamanie impasu, związanego z dotychczasowymi przyzwyczajeniami. Ważne jest tylko, aby nowe nawyki „weszły w krew” i nie skończyło się na pojedynczej atrakcji.

Nie ma też co marzyć, że do zwalczania nadwagi wystarczą same zajęcia bierne typu masaże czy leżenie w basenie. Zajęcia bierne, których z punktu widzenia zdrowotnego w ofercie przedsiębiorstw uzdrowiskowo-rozrywkowych jest za dużo, są tylko uzupełnieniem zajęć czynnych, aby oferta nie wyglądała zbyt okrutnie.

Grupy społecznego wsparcia

To bardzo ważna metoda – samemu trudno walczyć z przyzwyczajeniami, w grupie łatwiej. Tutaj widoczna jest znacząca rola klubów sportowych, imprez cyklicznych czy po prostu grup osób razem biegających, pływających, chodzących czy jeżdżących. Również wymieniona poprzednio działalność przedsiębiorstw uzdrowiskowo-rozrywkowych sprzyja powstaniu grup społecznego wsparcia i zdrowej rywalizacji sportowej.

Zatem Droga Czytelniczko / Drogi Czytelniku, chcąc walczyć z nadwagą, czy więcej, zapobiegać chorobom cywilizacyjnym, zachować pogodę ducha i dobry humor - pomyśl o znalezieniu sobie grupy społecznego wsparcia.


Metody tradycyjne oparte na "silnej woli"

Teoretycznie powinny być najbardziej skuteczne, w praktyce nasza „silna wola” nierzadko jest niewystarczająca, ale dlaczego by nie spróbować. Warto więc przeanalizować nawyki żywieniowe i tryb życia, po czym zaplanować zmiany:

  • Rezygnacja z dojadania między posiłkami i zwalczania „małego głodu”. Niestety, chcąc ograniczyć wagę, nie da się uniknąć bycia przez pewną część dnia głodnym. Dojadanie między głównymi posiłkami uważam za najczęstszą przyczynę nadwagi, gdyż pacjenci mają tendencję do lekceważenia ich wpływu i uznawania za mało istotne, utrzymując się w fałszywej świadomości, że nie popełniają żadnych błędów dietetycznych.
  • Zaplanowanie ilości pożywienia (liczby kromek chleba, deserów, ciast owoców) i realizowanie tych planów bez względu na poczucie głodu/sytości. To niezwykle ważna sprawa. U wielu osób z otyłością, a zwłaszcza ryzykiem rozwoju cukrzycy, dochodzi do hipoglikemii reaktywnej – spadku poziomu glukozy około 2–3 godzin po posiłku, z powodu nadmiernego wydzielania insuliny. Odczuwamy to jako głód i zdenerwowanie – jeżeli posiłek się odwleka, odruchowo sięgamy po deser, kawę z cukrem, potem owoce itd. Jedyny sposób postępowania to przerwanie „błędnego koła” – powstrzymanie się od jedzenia. Aby znieść nieprzyjemne odczucie, warto poświęcić trochę czasu właśnie wtedy na zajęcia ruchowe/sportowe.
  • Zmiana trybu życia, ostateczna i nieodwołalna – zarezerwowanie czasu na posiłki w prawidłowych porach, na zajęcia ruchowe/sportowe. Jeszcze raz podkreślam rolę odpowiedniej aktywności fizycznej, czyli co najmniej 30 minut dziennie z akcją serca 120-150/min, bez której trudno utrzymać prawidłową masę ciała i zapobiegać chorobom cywilizacyjnym. Czasami trzeba dostosować/ograniczyć godziny pracy aby znaleźć na to czas, co wymaga odważnych decyzji, gdyż zdrowia, gdy się zepsuje, często nie możemy już za żadne pieniądze odkupić. Konieczna jest jeszcze uwaga, że zwykłe prace domowe, spacerowanie, aktywność ruchowa w pracy (z nielicznymi wyjątkami zawodów związanych ze sportem) nie zapewniają wystarczającego efektu aerobowego, czyli obciążenia wysiłkiem powodującego wzrost metabolizmu i przyspieszenie akcji serca, dla zapewnienia prozdrowotnego efektu.

Wszystkie powyższe sposoby służą przyzwyczajeniu się do koniecznej aktywności fizycznej prawidłowych nawyków żywieniowych O zaleceniach dietetycznych więcej w rozdziale Dieta w otyłości i nadwadze

Metody farmakologiczne - czego nie warto stosować

Odkąd pamiętam, przez spisy leków przewinęło się wiele preparatów mających pomóc w zwalczaniu nadwagi, niestety, większość z nich nie przetrwała próby czasu. Poniżej zwięzły przegląd stosowanych obecnie i w przeszłości, skuteczych i nieskutecznych metod farmakologicznych:

  • Leki pęczniejące, rozpychające żołądek – bodźce związane z obecnością pokarmu (albo substancji pęczniejącej) w żołądku hamują mózgowy ośrodek łaknienia i pobudzają ośrodek sytości. Po obiecujących początkach okazało się, że organizm adaptuje się do tych bodźców i jest jeszcze gorzej – aby wywołać poczucie sytości, potrzebna jest większa ilość pokarmu niż przed „leczeniem”. Całkowicie słuszna jest więc decyzja o rezygnacji ze stosowania tego typu środków.
  • Leki hamujące trawienie pokarmów (najczęściej tłuszczów). Efektem działania tych leków jest wydalenie niestrawionych pokarmów, zatem ograniczenie wartości energetycznej posiłków. Leki te nie przyniosły przełomu w zwalczaniu otyłości, nie wpływają bowiem na kluczowy w tym procesie ośrodki łaknienia/sytości, nie ograniczają przyjemności związanych w jedzeniem, zatem ich efekt nie może być znaczący. Pojawia się natomiast ryzyko utrwalenia niekorzystnych nawyków, czyli braku kontroli nad wartością energetyczną przyjmowanego pokarmu – zażywam lek, zatem po co zawracać sobie głowę dietą. Aktualnie dostępny jest tylko jeden środek z tej grupy: orlistat (Xenical), środek hamujący trawienie tłuszczów.
  • Leki hamujące ośrodki łaknienia. Tu rzeczywiście jest problem. Avipron, Mazindol, Isolipan, Meridia (Zelixa) – ileż to preparatów przewinęło się przez lekospisy... Historia jest zawsze ta sama: Pojawia się lek hamujący ośrodek łaknienia. Niezależnie od budowy chemicznej, działanie tego typu leków musi przynajmniej częściowo naśladować działanie substancji psychoaktywnych z grupy amfetaminy, gdyż na tym polega istota działania. Pojawiają się korzystne obserwacje dotyczące efektów działania leku. Po pewnym czasie okazuje się, że wstępne obserwacje były zbyt optymistyczne, zwłaszcza podnosi się fakt, iż lek nie zapewnia trwałego efektu. Pojawiają się także opisy dotyczące niekorzystnych efektów – przecież nie może być inaczej, skoro lek jest substancją psychoaktywną, a jego stosowanie jest coraz szersze i obejmuje coraz większe grupy pacjentów. Zatem zapada decyzja o wycofaniu leku z obrotu. Czy taka decyzja jest słuszna? Ostatnią decyzję co do Meridii (Zelixa) można uznać za dyskusyjną. Znam wiele innych leków o nieudowodnionym bądź nikłym działaniu leczniczym, każdy lek nadużywany czy użyty bezmyślnie może powodować działania uboczne.
  • Leki „zwiększające spalanie”. Jeszcze raz chciałbym podkreślić, że takich środków na dzień dzisiejszy nie ma. Odnotowywana niekiedy utrata masy ciała po zastosowaniu najróżniejszych preparatów mających rzekomo opisane działanie bierze się z postępowania towarzyszącego: zażywanie nietanich preparatów skłania w końcu „leczonego” do zainteresowania się tym, co spożywa, i do podjęcia aktywności ruchowych. Czarny rynek oferuje oczywiście wiele preparatów z tej grupy, które można określić jako trucizny, a nie leki.
Metformina

W leczeniu chorób związanych z otyłością, takich jak zaburzenia gospodarki cukrowej czy PCOS stosujemy ten lek, którego działanie jest tak złożone i efekty tak liczne, że można zaliczyć go do grupy leków zmniejszających masę ciała. Jak dotąd nie udowodnono celowości podawania go w przypadku samej otyłości prostej, nie ma też nadziei, aby stosowanie metforminy doprowadziło do zmniejszenia masy ciała bez równoczesnej zmiany nawyków żywieniowych i zwiększenia aktywności fizycznej. Jej wpływ na zmniejszenie masy ciała polega raczej na ułatwieniu przestrzegania prawidłowych nawyków żywieniowych poprzez zwiększenie wrażliwości na insulinę i przez to zapobieganie opisanej hipoglikemii poposiłkowej.

Metody farmakologiczne - co może być skuteczne

Europejska Agencja Lekowa zarejestrowała dwa preparaty mające zastosowanie w zwalczaniu otyłości. Pierwszy to Mysimba, zawierający naltrekson (częściowy antagonista opioidów, które jak wiadomo są fizjologicznie obecne w ośrodkowym układzie nerwowym) i bupropiron (używany w leczeniu uzależnienia od nikotyny). Lek ten przypomina preparaty stosowane w leczeniu uzależnień i taka jest koncepcja jego działania. Dotychczasowe efekty farmakologicznego leczenia uzależnień nie zachwycają, zatem nie można się spodziewać ich przełomowej skuteczności. Ważne jest zwrócenie uwagi na analogię pomiędzy postępowaniem w otyłości i postępowaniem w przypadku leczenia uzależnień (co zawsze podkreślałem w swoim poradniku, pierwsza wersja artykułu o otyłości została napisana w 2010 r.). Przy zastosowaniu kompleksowej opieki psychologicznej opisany lek może być cennym uzupełnieniem.

Druga grupa leków, z którymi wiązane są duże nadzieje, to agoniści receptora GLP-1 (peptydu glukagonopodobnego). Aktualnie do zwalczania otyłości zarejestrowany jest preparat Saxenda zawierający substancję czynną o nazwie liraglutyd. Lek o identycznym składzie, lecz mniejszej dawce (Victoza) od kilku lat jest dostępny jako lek przeciwcukrzycowy. Działanie agonistów GLP-1 jest wielokierunkowe, polega głównie na hamowaniu łaknienia, nie tylko poprzez bezpośredni wpływ na ośrodki w mózgowiu, lecz (na przykład) poprzez hamowanie opróżniania żołądka. Nadzieje związane z tymi lekami mają swoje podstawy w dotychczasowych obserwacjach, nabytych w trakcie stosowania w leczeniu cukrzycy typu 2. Po ich wprowadzeniu dochodzi do utraty 10-20% masy ciała. Więcej informacji o agonistach GLP-1 jest dostępne w artykule Otyłość - coś drgnęło? na blogu.

Pozostaje pytanie o efektywność ekonomiczną w porównaniu z metodami niefarmakologicznymi. Aktualna cena miesięcznej dawki Mysimba to 1/2 ceny tygodniowego skipassu w Austrii lub całosezonowego skipassu w Szczyrku (kupionego w przedsprzedaży). Miesięczna cena leczenia Victoza w dawkach stosowanych w otyłości to tygodniowa cena skipassu oraz przyzwoitego hotelu z wyżywieniem w Austrii

Metody chirurgiczne

Operacje chirurgiczne, zwane zabiegami bariatrycznymi, to jedna z nielicznych metod leczenia (w tradycyjnym tego słowa znaczeniu) otyłości o udowodnionej skuteczności i akceptowalnym ryzyku. Chirurgia bariatryczna polega na zabiegach zmniejszających objętość żołądka lub tworzeniu „obejść” skracających drogę pokarmu przez przewód pokarmowy. Dotychczasowe obserwacje są bardzo zachęcające, opisano również skuteczność tych metod w zapobieganiu chorób związanych z otyłością (przede wszystkim cukrzycy). Metodę bariatryczną należy koniecznie rozważyć u pacjentów z BMI>40, u których dotychczasowe postępowanie nie dało zadawalających efektów.

Leczenie alternatywne: jodem i chłodem

Jeżeli masz poczucie humoru Drogi Czytelniku, zapoznaj się z metodą alternatywnego leczenia jodem mojego autorstwa, może być skuteczna również w otyłości. Inna metoda leczenia zaburzeń metabolicznych mojego pomysłu to leczenie chłodem, o ile zostanie prawidłowo przeprowadzona, gwarantuję jej pełną skuteczność.