Istota problemów z insulinoopornością

Odpowiem na Pani pytanie nie wprost. Interpretacja wyników zarówno testu tolerancji glukozy jak i insulinemii schodzi na co najmniej drugi plan biorąc pod uwagę Pani BMI.

W taki sposób, na pytanie o interpretację wyników badań insuliny u pacjentki z BMI 40, odpowiedział diabetolog, internista, Zastępca Kierownika Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, propagator zdrowego trybu życia, miłośnik sportu, wody i gór, czyli w jednej osobie Krzysztof Marzec.

Wypowiedź ta chyba najcelniej ujmuje problem o nazwie „insulinooporność” będący pułapką w którą „dają się złapać” Pacjenci i Lekarze (jak w innej wypowiedzi wyraził się Krzysztof).

Jak powstają zaburzenia wydzielania insuliny

Jednym z mechanizmów towarzyszącym nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej i niewystarczającej aktywności fizycznej, jest zjawisko zwiększenia wydzielania insuliny. Mechanizm ten ma zadanie kompensacyjne: ma zapobiegać hiperglikemii, gdyż tkanka tłuszczowa, w odróżnieniu od tkanki mięśniowej, posiada aktywność hormonalną i metaboliczną (mówiąc w uproszczeniu) sprzyjającą hiperglikemii.

Jednak z czasem, jak każdy przeciążany mechanizm kompensacyjny, stopniowo zawodzi. Z powodu nadmiaru insuliny pojawia się hipoglikemia reaktywna, czyli spadek stężenia glukozy kilka godzin po posiłku. Zmniejsza się wrażliwość na insulinę. W dalszej kolejności pojawiają się stany przedcukrzycowe (nieprawidłowa glikemia na czczo, nieprawidłowa tolerancja glukozy), wreszcie cukrzyca typu 2. W międzyczasie mogą pojawiać się zaburzenia wiązane z nadmiarem insuliny, jak choroby układu krążenia, czy objawy skórne (zwykle mylone z objawami w przebiegu chorób tarczycy).

Wrażliwość na insulinę zależy nie tylko od masy tkanki tłuszczowej, jest w pewnym stopniu uwarunkowana genetycznie, co niesie ze sobą ryzyko cukrzycy i chorób układu krążenia. Bywa też zaburzona w przypadku niektórych chorób, z których najczęstsza to zespół policystycznych jajników Ten fakt może być podstawą błędnego rozumowania, o czym będzie mowa w następnej części artykułu

Definicja insulinooporności i jej ograniczenia

Należy podkreślić, że większa lub mniejsza wrażliwość na insulinę, to nie to samo co insulinooporność. Wrażliwość na insulinę oceniamy ilościowo, przy pomocy metody o nazwie klamra euglikemiczna, gdzie badamy odpowiedź organizmu na podaną insulinę z zewnątrz.

Insulinooporność, jako definicja zaburzenia, powinna być wartością progową insulinowrażliwości, od której wzrasta ryzyko powikłań. Sęk w tym, że próg ten jest definiowany dość arbitralnie, gdyż ryzyko powikłań w stosunku do insulinowrażliwości nie ma charakteru progowego.

Badanie klamrą euglikemiczną nie obejmuje ważnego problemu: zaburzeń dynamicznych, które ujawniają się po spożyciu pokarmu i zwiększeniu stężenia glukozy. Nie obejmuje też zaburzeń, na które mają wpływ hormony przewodu pokarmowego. Najczęstszym takim zaburzeniem jest hipoglikemia reaktywna.

Opisane ograniczenia pokazują, że samo wyodrębnianie insulinooporności i podnoszenie tej definicji do miana rozpoznania choroby może być dyskusyjne.

Czy diagnostyka insulinooporności na znaczenie praktyczne

Dla celów praktycznych przyjęto rozpoznanie insulinooporności przy pomocy proporcji stężenia glukozy do insuliny na czczo (tzw. wskaźnik HOMA-IR lub QUICK), który dość dobrze koreluje z insulinowrażliwością wyznaczoną przy pomocy klamry euglikemicznej. Posiada on jednak podobne irytujące ograniczenia. Formalne rozpoznanie insulinooporności, w stosunku do pojawienia się objawów klinicznych, następuje stanowczo zbyt późno.

Pojawia się zatem pytanie, czy wykonywanie dodatkowych działań w celu rozpoznania insulinooporności w ogóle ma sens.

Wiele poradników dla lekarzy-praktyków rezygnuje z rozpoznania insulinoporności na podstawie pojedynczego testu i definiuje ten stan na podstawie listy objawów klinicznych, których wspólnym mianownikiem może być spadek wrażliwości na insulinę.

Praktyka kliniczna dowodzi, że zamiast poszukiwać insulinooporności, lepiej skupić się na identyfikacji objawów klinicznych ich leczeniu, uwzględniając w postępowaniu również metody przywracające insulinowrażliwość.

Lepszym narzędziem badawczym od pomiarów insuliny będzie zatem waga pokojowa, centymetr krawiecki (celem zbadania obwodu talii), samokontrola glukozy, badanie tętna i ciśnienia tętniczego, a przede wszystkim bezpośrednie badanie lekarskie.

Częste i błędne rozumienie insulinooporności

Potoczne rozumowanie, często spotykane w Internecie lub w rozmowach z Pacjentkami/Pacjentami wygląda następująco:

  • Insulinooporność jest wynikiem uwarunkowania genetycznego i chorób.
  • Insulinooporność występuje w otyłości.
  • Jaki wniosek? Otyłość jest wynikiem insulinooporności!

Nie muszę chyba dalej tłumaczyć błędu w rozumowaniu, który jak zwykle polega myleniu skutków z przyczynami i czynnikami towarzyszącymi. W tym wypadku:

  • przyczyną jest nadmierna masa ciała i niedostateczna aktywność fizyczna,
  • skutkiem (a nie przyczyną) powyższych nieprawidłowości jest insulinooporność (ściślej zmniejszona wrażliwość na insulinę),
  • czynnikiem towarzyszącym (ale nie przyczyną otyłości) są uwarunkowania genetyczne i choroby zmniejszające wrażliwość na insulinę.

Zapatrzenie w „insulinooporność”, dążenie jej diagnostyki i leczenia w oderwaniu od całości obrazu chorego niesie za sobą wiele niekorzystnych skutków, z których najważniejszy jest czynnik demobilizujący, odwracający uwagę pacjenta od leczenia przyczynowego.

Prawidłowe postępowanie w omawianych zaburzeniach

Leczeniem przyczynowym, i to nie tylko insulinooporności, ale wszelkich negatywnych skutków związanych z nieprawidłowym trybem życia i nieprawidłową masą ciała, jest dbałość o wystarczającą aktywność fizyczną i zdrowe nawyki żywieniowe. W niektórych wypadkach wykonuje się zabiegi bariatryczne, co opisałem w rozdziale o leczeniu otyłości.

Musimy zdać sobie sprawę, że insulinooporność jest ważnym mechanizmem wywołującym negatywne konsekwencje zdrowotne u osób z nadmierną masą ciała, ale nie jedynym. Gdyby nawet udało się znaleźć idealny lek przeciwko insulinooporności, nie skoryguje on wszystkich skutków nieprawidłowego trybu życia, nie też zapewni istotnego zmniejszenia masy ciała.

Ostani akapit popierają aktualne doświadczenia na temat stosowania metforminy w stanach przedcukrzycowych i otyłości. Jest to lek o wielokierunkowym i nie do końca poznanym działaniu, który między innymi poprawia wrażliwość na insulinę. Jego wprowadzenie dało efekt w zapobieganiu cukrzycy typu 2 (w redukcji masy ciała już mniej), ale wielokrotnie większy efekt dała modyfikacja nawyków żywieniowych, a przede wszystkim właściwy plan codziennej aktywności fizycznej.

W przypadku chorób związanych z nieprawidłową wrażliwością na insulinę, aktywność fizyczna i właściwe nawyki nawyki żywieniowe także są trudne do przecenienia, gdyż zapobiegają nasilaniu się zaburzeń. Oprócz tego stosujemy swoiste leczenie, na przykład w zespole policystycznych jajników również pomocna jest metformina.

Podsumowanie

Diagnozowanie insulinooporności jako przyczyny nadmiernej masy ciała jest błędem, myleniem skutków z przyczyną. W przypadku takich problemów, mówiąc bez ogródek, lepszym narzędziem od badań insuliny jest waga pokojowa, centymetr krawiecki, pomiary glukozy i ciśnienia tętniczego oraz urządzenia monitorujące aktywność fizyczną.

Badania glikemii i insulinemii mogą mieć sens na wniosek lekarza, gdy zastanawia się on nad wprowadzeniem leczenia farmakologicznego (metforminy) jako dodatku do leczenia niefarmakologicznego. Tak postępuje się w celu zapobieżenia hipoglikemii reaktywnej, stanom przedcukrzycowym i cukrzycy typu 2. Takie leczenie stosuje się również w przypadku niektórych chorób związanych ze zmniejszoną wrażliwością na insulinę, na przykład w zespole policystycznych jajników

Na koniec jak zwykle coś dla Czytelników obdarzonych poczuciem humoru. Ponieważ istnieją doniesienia o leczeniu insulinooporności niską temperaturą opracowałem własną metodę wykorzystującą to odkrycie, dostępną na blogu pod tytułem " Chłód wyleczy insulinooporność".