Struktura anatomiczna: Nadnercza

Guzki (guzy, gruczolaki) i inne choroby nadnerczy stają się powoli problemem podobnym do guzków tarczycy jeśli wziąć pod uwagę wzrost skuteczności metod badawczych owocujący zwiększeniem wykrywalności. Pacjent otrzymujący wynik USG, tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego dowiaduje się o istnieniu ‘guzka’ (guza), ‘gruczolaka’ lub ‘incydentaloma’ nadnerczy. Poniżej znajduje się skrótowe omówienie problemu.

Co to są nadnercza i do czego służą:

Nadnercza to gruczoły wydzielania wewnętrznego znajdujące się - jak sama nazwa mówi - w łączności z górnym biegunem nerek. Prawidłowe nadnercze składa się z:

  • kory nadnercza, która produkuje hormony sterydowe
  • rdzenia nadnercza, który produkuje hormony zwane katecholaminami (adrenalina i noradrenalina)

Jak wykrywamy guzki nadnerczy

O wyglądzie nadnerczy informuje nas wynik USG, tomografii komputerowej (KT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Prawidłowa kora i rdzeń są jednorodne, jeżeli w powyższych badaniach uwidaczniają się jakieś twory, nazywamy je guzkami (guzami). Jest to dość częste rozpoznanie, ustalane u 4% osób powyżej 60. roku życia. W USG nie zawsze nadnercza są dobrze widoczne, zdarzają się zarówno rozpoznania fałszywie dodatnie (opisanie nieistniejącego guzka), jak i fałszywie ujemne (brak opisu istniejącego guzka). Z tego powodu zmianę uwidocznioną w USG należy zweryfikować z wykorzystaniem KT.

Guz nadnercza MRI rekonstrukcja

Zdjęcie powyżej przedstawia guz nadnercza uwidoczniony przy pomocy rezonansu magnetycznego z zastosowaniem techniki rekonstrukcji (skany są wykonywane w przekroju poprzecznym, po obróbce cyfrowej obraz jest przedstawiony w przekroju czołowym).

Guz nadnercza MRI rekonstrukcja 3d

Ten sam guz uwidoczniony w badaniu MRI przy pomocy techniki rekonstrukcji 3D.

Guzy a gruczolaki

Termin ‘gruczolak’ (jak wyjaśniałem w rozdziale o gruczolakach przysadki) oznacza niezłośliwy nowotwór wywodzący się z tkanki gruczołowej (wydzielającej) - w tym przypadku tkanki nadnerczy. Zatem zakres pojęcia gruczolaka jest węższy, dotyczy tylko części guzków. Gruczolaki nadnerczy, pomimo że wywodzą się z tkanki gruczołowej (wydzielającej hormony), często nie wydzielają hormonów.

Incydentaloma

Incydentaloma (przypadkowiak?) nadnerczy to zmiana wykryta przypadkowo w trakcie badań wykonywanych z powodu innych problemów zdrowotnych. Termin incydentaloma powinien być ograniczony do zmian niewywołujących objawów chorobowych. Może się okazać niewydzielającym gruczolakiem, zdarzają się też incydentaloma zbudowane z innych rodzajów tkanek.

Czasami termin incydentaloma znajduje się w opisie pierwszego badania, w którym wykryto guzek, stanowi wówczas niezupełnie właściwy skrót myślowy. Aby stwierdzić brak objawów chorobowych (i użyć omawianego terminu ), należy zastosować opisane poniżej postępowanie, ale wtedy wiemy już więcej o charakterze guzka, zatem z terminu incydentaloma, jako niewiele wyjaśniającego, można zrezygnować.

Jakie jest znaczenie guzków nadnerczy

W razie wykrycia guzka nadnerczy, podobnie jak w przypadku wszystkich innych gruczołów wydzielania wewnętrznego, należy wykluczyć następujące sytuacje:

  • złośliwy (nowotworowy) charakter guzka,
  • wydzielanie nieprawidłowej ilości hormonów przez guzek.

Odnośnie pierwszego pytania - odpowiedź daje badanie tomografii komputerowej czasami uzupełniane przez badanie rezonansu magnetycznego. Analiza wyników tych badań stanowi zadanie endokrynologa we współpracy z radiologiem. Ocena ryzyka wystąpienia procesu złośliwego pomaga podjąć decyzję o ewentualnym leczeniu operacyjnym. Zazwyczaj nie wykonuje się biopsji guzów nadnerczy (w odróżnieniu od zmian tarczycy), ze względu na wysoki odsetek niediagnostycznych wyników i ryzyko badania.

Aby ustalić, czy guzki wydzielają nieprawidłową ilość hormonów, w pierwszej kolejności należy zbadać pacjenta (nie przez Internet!), zebrać dane na temat dolegliwości i objawów chorobowych, zbadać oglądaniem, a następnie przeprowadzić celowane badania hormonalne. Poniżej znajduje się opis zaburzeń, które wiążą się z występowaniem guzków nadnerczy.

Zespół Cushinga

-Wywołany przez hormony kory nadnerczy z grupy glikokortykosteroidów. Jego objawy to nieprawidłowa dystrybucja tkanki tłuszczowej (na tułowiu i karku), czerwone rozstępy skóry, zanik mięśni kończyn i pośladków, nadmierne siniaczenie, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz wiele innych. Rozpoznanie ustala się na podstawie oznaczenia stężenia hormonu o nazwie kortyzol: użyteczny jest test z użyciem leku Dexamethason (po zażyciu 1 mg leku o godz. 20.00 stężenie kortyzolu następnego dnia o godz. 8.00 w warunkach prawidłowych powinno być niskie).

Zespół pierwotnego hyperaldosteronizmu (Conna)

-Wywołany przez nadmierne wydzielanie hormonu kory nadnerczy o nazwie aldosteron. Na obraz nieprawidłowości składają się nadciśnienie tętnicze oraz niskie stężenie potasu w surowicy krwi. Diagnostyka nie jest łatwa, niekiedy wymaga badań w warunkach szpitalnych. Pierwotny hiperaldosteronizm można wykryć w warunkach ambulatoryjnych, natomiast trudność sprawia ustalenie konkretnych jego przyczyn i ewentualnych wskazań do leczenia operacyjnego nadnerczy (tym bardziej że nie zawsze celowe jest leczenie operacyjne). Opis postępowania przekracza ramy tego serwisu. Wbrew powszechnemu mniemaniu do rozpoznania zespołu pierwotnego hiperaldosteronizmu nie wystarcza stwierdzenie podwyższonego poziomu aldosteronu.

Zespół hyperandrogenizmu nadnerczowego

-Zespół cechuje się nadmiernym wydzielaniem androgenów (męskich hormonów) przez nadnercza. U kobiet objawia się trądzikiem, nadmiernym owłosieniem i zaburzeniami miesiączkowania, zaś u mężczyzn podejrzenie tegoż zespołu jest trudniejsze. Niestety w przypadku guzków nadnercza tego typu objawy często świadczą o złośliwym charakterze zmiany. Potwierdzenie rozpoznania polega na badaniu siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) oraz testosteronu. Problem stanowi możliwość niewielkiego podwyższenia poziomu DHEA-S i testosteronu w przypadku zespole policystycznych jajników. Jeżeli stwierdza się inne objawy tego schorzenia, niewiele zwiększony poziom wspomnianych hormonów przemawia przeciwko czynności hormonalnej guzka nadnercza.

O innym aspekcie hyperandrogenizmu nadnerczowego - patrz na końcu strony.

Guzki rdzenia nadnerczy - w tym przypadku podejrzewamy pheochromocytoma czyli guzek produkujący karecholaminy (adrenalinę i noradrenalinę). Objawia się nadciśnieniem tętniczym, zazwyczaj napadowym. Diagnostyka opiera się na badaniu moczu w kierunku obecności katecholamin i ich pochodnych.


Postępowanie w przypadku guzków nadnerczy

Leczenie operacyjne (czasami po wcześniejszej farmakoterapii) jest konieczne w przypadku:

  • większość guzków czynnych hormonalnie (produkujących hormony),
  • podejrzenia złośliwego charakteru zmian,
  • wielkości powyżej 5 cm (wiem, wiem, nie wszyscy się zgadzają co do tego wymiaru – według niektórych zmiana nie powinna przekraczać 4,5 cm, inni znów przyjmują odmienne parametry).

Jeśli zmiana nie spełnia powyższych kryteriów wystarczy ją obserwować, wykonując co pewien czas USG/KT i oznaczając stężenie hormonów. Co do wyboru metod diagnostycznych oraz częstości wykonywania badań decyduje lekarz prowadzący.

Inne choroby nadnerczy (będę uzupełniał rozdział w zależności od zapotrzebowania)

Wrodzony przerost kory nadnerczy
(WPN, niedobór 21-hydroksylazy)

W przypadku hyperandrogenizmu nadnerczowego przyczynę zaburzenia może stanowić nie tylko guzek (rak), ale jeszcze częściej wrodzony przerost kory nadnerczy - Zaburzenie polega na genetycznie uwarunkowanych nieprawidłowościach w syntezie hormonów steroidowych. W badaniach, takich jak USG/KT/MR, zazwyczaj nie można uwidocznić wtedy guzków, niekiedy stwierdza się obustronne powiększenie całego gruczołu. Rozpoznawanie polega na badaniu oznaczeniu stężenia 17-hydroksyprogesteronu (17-OH-progesteron, 17-OHP), a leczenie na zażywaniu niewielkiej dawki hormonu o nazwie hydrokortyzon albo jego dłużej działających analogów. Terapia zwalcza objawy hiperandrogenizmu i zwiększa możliwość zajścia w ciążę, co w przypadku tego zaburzenia jest problemem.