Guzki, gruczolaki i inne choroby nadnerczy

Guzki (guzy, gruczolaki) i inne choroby nadnerczy stają się powoli problemem podobnym do guzków tarczycy - wzrost skuteczności metod badawczych, wzrost częstości badań owocuje wzrostem ich wykrywalności. Pacjent otrzymujący wynik badania USG, tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego dowiaduje się o istnieniu guzka (guza), gruczolaka lub incydentaloma nadnerczy. Poniżej skrótowe omówienie problemu.

Co to są nadnercza i do czego służą:

Nadnercza to gruczoły wydzielania wewnętrznego znajdujące się - jak sama nazwa mówi - w łączności z górnym biegunem nerek. Prawidłowe nadnercze składa się z:

  • kory nadnercza, która produkuje hormony sterydowe
  • rdzenia nadnercza, który produkuje hormony zwane katecholaminami (adrenalina i noradrenalina)

Jak wykrywamy guzki nadnerczy

O wyglądzie nadnerczy informuje nas badanie USG, tomografia komputerowa (KT) lub badanie rezonansu magnetycznego (MRI). Prawidłowa kora i rdzeń jest jednorodna, jeżeli w tych badaniach ukazują się jakieś twory -nazywamy je guzkami (guzami). Jest to dość częsta przypadłość - stwierdzamy je u 4% osób powyżej 60 roku życia. W badaniu USG nie zawsze nadnercza są dobrze widoczne - zdarzają się rozpoznania fałszywie dodatnie (opisanie nieistniejącego guzka) jak i fałszywie ujemne (brak opisu istniejącego guzka). Z tego powodu guzek opisany w USG weryfikujemy badaniem KT.

Guz nadnercza MRI rekonstrukcja

Zdjęcie powyżej przedstawia guz nadnercza uwidoczniony przy pomocy rezonansu magnetycznego z zastosowaniem techniki rekonstrukcji (skany są wykonywane w przekroju poprzecznym, po obróbce cyfrowej obraz jest przedstawiony w przekroju czołowym).

Guz nadnercza MRI rekonstrukcja 3d

Ten sam guz uwidoczniony w badaniu MRI przy pomocy techniki rekonstrukcji 3D.

Guzy a gruczolaki

Termin gruczolak (jak wyjaśniałem w rozdziale o gruczolakach przysadki) oznacza niezłośliwy nowotwór wywodzący się z tkanki gruczołowej (wydzielającej) - w tym przypadku nadnerczy. Zatem pojęcie gruczolaka jest pojeciem węższym, dotyczy tylko części guzków. Gruczolaki nadnerczy, pomimo iż wywodzą się z tkanki gruczołowej (wydzielajacej hormony)  - często hormonów nie wydzielają.

Incydentaloma

Incydentaloma (przypadkowiak?) nadnerczy to guzek wykryty przypadkowo w trakcie badań dotyczących innych problemów zdrowotnych. Termin incydentaloma powinien być ograniczony dla  zmian nie wywołujących objawów chorobowych. Może być niewydzielającym gruczolakiem, zdarzają się incydentaloma zbudowane z innych rodzajów tkanek. 

Czasami spotyka się termin incydentaloma w opisie pierwszego badania wykrywającego guzka, co jest niezupełnie właściwym skrótem myślowym. Aby stwierdzić brak objawów chorobowych (i użyć słowa incdentaloma) należy poczynić działania opisane poniżej, ale wtedy wiemy już więcej o charakterze guzka, zatem z terminu incydentaloma, jako niewiele wyjaśniającego można zrezygnować.

Jakie jest znaczenie guzków nadnerczy

Tak jak w przypadku wszystkich innych gruczołów wydzielania wewnętrznego - obecność guzka nakazuje wykluczyć następujące sytuacje;

  • złośliwy (nowotworowy) charakter guzka
  • wydzielanie nieprawidłowej ilości hormonów przez guzek 

Odnośnie pierwszego pytania - odpowiedź daje badanie tomografii komputerowej czasami uzupełniane przez badanie rezonansu magnetycznego. Analiza tych badań - to już zadanie endokrynologa we współpracy z radiologiem, w każdym razie pozwalają one ocenić ryzyko procesu złośliwego i podjąć decyzję o ew. leczeniu operacyjnym. Biopsja w przypadku nadnerczy (w odróżnieniu od tarczycy) - zazwyczaj nie jest wykonywana ze względu na małą skuteczność i ryzyko badania.

Odnośnie drugiego pytania - czy guzki wydzielają nieprawidłową ilość hormonów - tutaj odpowiedź daje badanie pacjenta, jego dolegliwości i objawy chorobowe uzupełnione przez celowane badania hormonalne. W przypadku istnienia guzka kory nadnerczy może zaistnieć:

Zespół Cushinga

-wywołany przez hormony kory nadnerczy z grupy glikokortykosterydów. Jego objawy to nieprawidłowa dystrybucja tkanki tłuszczowej (na tułowiu i karku) z czerwonymi rozstępami skóry, zanik mięśni kończyn i pośladków, nadmierne siniaczenie, nadciśnienie i cukrzyca oraz wiele innych. Badamy poziom hormonu o nazwie kortyzol zazwyczaj w teście z użyciem leku Dexamethazone - po zażyciu 1 mg leku o godz 20.00 poziom kortyzolu następnego dnia o godz. 8.00 powinien być niski.

Zespół pierwotnego hyperaldosteronizmu (Conna)

- wywołany przez hormon kory nadnerczy o nazwie aldosteron. Objawia się to nadciśnieniem z niskim poziomem potasu w surowicy krwi. Diagnostyka nie jest łatwa, zazwyczaj wymaga badań w warunkach szpitalnych. Pierwotny hiperaldosteronizm można wykryć w warunkach ambulatoryjnych, gorzej z ustaleniem konkretnych jego przyczyn i ew. wskazań do leczenia operacyjnego nadnerczy, gdyż nie zawsze celowe jest leczenie operacyjne. Opis postępowania przekracza ramy tego serwisu. Wbrew powszechnemu mniemaniu do rozpoznania zespołu pierwotnego hiperaldosteronizmu nie wystarcza stwierdzenie podwyższonego poziomu aldosteronu.

Zespół hyperandrogenizmu nadnerczowego

-czyli nadmiernego wydzielania androgenów (męskich hormonów) przez nadnercza. U kobiet objawia się to trądzikiem, nadmiernym owłosieniem i zaburzeniami miesiączkowania, u mężczyzn podejrzenie tegoż zespołu jest trudniejsze. Niestety - w przypadku guzków nadnercza tego typu objawy często świadczą o złośliwym charakterze guzka. Potwierdzenie polega na badaniu poziomu hormonów o nazwie DHEA-S oraz testosteronu. Problemem jest możliwość niewielkiego podwyższenia poziomu DHEAS i testosteronu w zespole policystycznych jajników. Jeżeli są inne objawy tego schorzenia - przemawia to przeciwko czynności hormonalnej guzka nadnercza.

O innym aspekcie hyperandrogenizmu nadnerczowego - patrz na końcu strony.

Guzki rdzenia nadnerczy - w tym przypadku podejrzewamy pheochromocytoma - guzka produkującego karecholaminy (adrenalinę i noradrenalinę) Objawia się to nadciśnieniem, zazwyczaj napadowym, badania polegają na szukaniu owych katecholamin i ich pochodnych w moczu.


Postępowanie z guzkami nadnerczy

Leczenia operacyjnego (czasami po przygotowaniu lekami) wymagają;

  • większość guzków czynnych hormonalnie (produkujących hormony)
  • guzki podejrzane w kierunku procesu złośliwego
  • guzki o wielkości powyżej 5 cm (wiem wiem - nie wszyscy z tym wymiarem się zgadzają - wg. niektórych 4,5 cm, czy jeszcze inne cyfry)

W pozostałych przypadkach guzki wystarczy obserwować wykonując co pewien czas badania USG/KT czy hormonalne. Jakie i jak często - decyduje lekarz prowadzący.

Inne choroby nadnerczy (będę uzupełniał rozdział w zależności od zapotrzebowania)

Wrodzony przerost nadnerczy
(WPN, niedobór 21-hydroksylazy)

W przypadku hyperandrogenizmu nadnerczowego przyczyną może być nie tylko guzek (rak) ale jeszcze częściej wrodzony przerost nadnerczy - zaburzenie polegające na genetycznie uwarunkowanych nieprawidłowościach w syntezie hormonów sterydowych. Badania USG/KT/MRI zazwyczaj nie wykazują wtedy guzków, lecz powiększenie całego gruczołu, obustronnie. Wykrywanie polega na badaniu hormonu o nazwie 17-hydroksyprogesteron (17-OH-progesteron, 17-OHP), leczenie - na zażywaniu niewielkiej dawki hormonu o nazwie hydrokortyzon albo jego dłużej działających analogów. Leczenie to zwalcza objawy hyperandrogenizmu i zwiększa możliwość zajścia w ciążę, co w tym zaburzeniu jest problemem.