Androgeny u kobiet - nadmierne owłosienie (hirsutyzm), trądzik

Androgeny u kobiet

Hormony męskie (androgeny) jak też hormony żeńskie (estrogeny) występują w organizmie zarówno kobiety jak i mężczyzny. Rzecz w tym, iż u mężczyzn przewagę biologiczną mają oczywiście androgeny a u kobiet estrogeny. Jeżeli poziom czy też aktywność biologiczna androgenów, bądź też proporcja do estrogenów jest podwyższona - mamy do czynienia z hiperandrogenizmem - stanem objawiającym się:

  • owłosieniem w miejscach, gdzie prawidłowo nie występuje - czyli hirsutyzmem
  • łysieniem typu męskiego - czyli "skroniowym" z charakterystycznym wyglądem wypadających włosów - na końcach poskręcanych, cienkich, bez cebulki (zgrubienia)
  • trądzikiem
  • zaburzeniem miesiączkowania
  • obniżeniem tonu głosu
  • i wieloma innymi objawami, skrótowo i łącznie określanymi mianem wirylizacji (czyli defeminizacji i maskulinizacji - upodobnieniem do mężczyzny)

Hirsutyzm a hiperandrogenizm

Najczęściej Panie zgłaszają się do endokrynologa z powodu pierwszego podanego objawu - hirsutyzmu. W sumie trudno się dziwić - ideał urody kobiecej (patrz Narodziny Wenus Botticellego) traktuje obfite owłosienie - nawet w miejscach fizjologicznych - po macoszemu. Zachwycając się pięknem antycznych czy renesansowych dzieł - nie da się pominąć zasług ówczesnej sztuki kosmetycznej, i temu historycznemu wyzwaniu musimy sprostać Szanowna Czytelniczko z pomocą dzisiejszej kosmetyki, badań, a kiedy trzeba - leków.

Rozważając problem trzeba zauważyć, iż nie każdy hirsutyzm łączy się z hiperandrogenizmem. Istnieją wrodzone zaburzenia (czy w ogóle można to nazwać zaburzeniami? prędzej wadami urody) warunkujące hirsutyzm bez hiperandrogenizmu -najczęściej z powodu wzmożonej przemiany androgenów lokalnie, w mieszkach włosowych. Pragnąc pomóc - trzeba ustalić kiedy należy zacząć diagnostykę, gdyż nie każde dodatkowe owłosienie tego wymaga. Hirsutyzm określa tzw. skala Ferrimana-Gallweya: W 9 punktach ciała ocenia się dodatkowe owłosienie w skali 1 (pojedyncze włosy) do 4 (geste owłosienie). Jako wskazanie do rozpoczęcia diagnostyki zazwyczaj przyjmuje się sumaryczny próg 5-6 pkt. (w pewnym znanym podręczniku 8 - ale ujmijmy te 3 punkty w hołdzie Pięknu). Widzisz zatem Szanowna Czytelniczko, iż pojedyncze włosy w nieprawidłowych miejscach (np. broda, brzuch, piersi - czyli 3 pkt) nie stanowią jeszcze wskazań do interwencji lekarskiej a po prostu do zabiegów kosmetycznych.

Przyczyny hiperandrogenizmu

Androgeny w organizmie kobiety mają pochodzenie nadnerczowe i jajnikowe. Charakterystyczną cechą hormonów płciowych jest to, iż istnieje przemiana jednych hormonów tej klasy w drugie, również androgenów w estrogeny i na odwrót. Ułatwia to diagnostykę redukując ilość badań - utrudnia znalezienie przyczyny.

Przyczyny nadnerczowe omówiono w rozdziale dotyczącym chorób nadnerczy, zazwyczaj są to:

  • wrodzony przerost nadnerczy
  • guzki nadnerczy produkujące hormony

Przyczyny jajnikowe to :

  • Rzadko guzki produkujące hormony
  • Często zespół policystycznych jajników (PCOS)
  • Zdarza się tzw. hipertekoza - przerost komórek osłonki jajnika
  • Często czynnościowa hiperandrogenizacja jajnikowa - cały worek zaburzeń z androgenizacją jajnikową, ale niespełniających kryteriów powyższych stanów, (wiem wiem - niemiłosiernie skróciłem problem, ale nie z nieuctwa tylko dla lepszego zrozumienia przez Szanowne Panie, które z pewnością mają coś innego do roboty niż wgłębianie się w tajniki medycyny molekularnej . Podręcznik Williamsa gdy to piszę mam przed sobą).

Inną przyczyną objawów hiperandrogenizmu jest jak zaznaczyłem poprzednio zaburzona proporcja pomiędzy aktywnością hormonów męskich i żeńskich, co ma miejsce w:

  • menopauzie (zmniejszenie poziomu estrogenów)
  • hiperprolaktynemii (działanie prolaktyny  antagonistyczne do hormonów płciowych na różnych etapach)

Wreszcie trzeba wspomnieć o wielu lekach jak na przykład Danazol - lek stosowany w leczeniu endometriozy.

Odrębną grupą jest miejscowy wzrost aktywności androgenów najczęściej w mieszkach włosowych, przy prawidłowym poziomie androgenów w całym organizmie. Spowodowany jest miejscową wzmożoną przemianą androgenów do form aktywnych - wtedy zazwyczaj mamy do czynienia nie z hiperandrogenizmem ale z tylko z hirsutyzmem  i to idiopatycznym - czyli praktycznie bez uchwytnej przyczyny.

Wykrywanie hiperandrogenizmu

Jak powyżej znaczyłem- wzajemna przemiana hormonów płciowych ułatwia wykrywanie.

Gdy uznamy, iż należy podejrzewać hiperandrogenizm i prowadzić badania (patrz opis objawów i skali Ferrimana-Gallweya) należy oznaczyć poziom męskiego hormonu - testosteronu (TTE) a w przypadku wątpliwości - jego wolną(niezwiązaną z białkami) frakcję.

Wykrycie zaburzeń nakazuje dalszą diagnostykę :

  • badanie ginekologiczne + USG w celu określenia zaburzeń jajnikowych
  • oznaczenie hormonów nadnerczowych (DHEA-S, 17-OHP) w celu potwierdzenia lub wykluczenia zaburzeń nadnerczowych i ew.dalszą diagnostykę opisaną w rozdziale o nadnerczach.
  • Oczywiście nie należy przystępować do tych badań bez wykluczenia hiperprolaktynemii
  • W przeszłości stosowano jako badania rutynowe (przesiewowe) również inne hormony (androstendion), które obecnie nie uważa się za przydatne.
Leczenie hiperandrogenizmu

No cóż - jeżeli wykryjemy przyczynę możliwą do usunięcia (guzki, leki, hiperprolaktynemia) należy po prostu ją usnąć. Osobną filozofią jest leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy - polega na podawaniu leków z grupy glikokortykoidów (dexamethazon, hydrokoryzon).

Najczęściej mamy do czynienia z androgenizacją jajnikową o nieznanych lub też znanych lecz niemożliwych do usunięcia przyczynach (oczywiście PCOS). W arsenale pozostają wtedy leki z zawartością estrogenów, czyli po prostu antykoncepcyjne, czasami łączone z lekami o działaniu antyandrogennym (preparat Diane 35). Stosowanie samych preparatów antyandrogennych (Cyproteron - Androcur, Flutamid) jest ryzykowne, ze względu na ich szkodliwe działanie na płód, lepiej więc je podać w składzie preparatu antykoncepcyjnego. Czasami Koledzy Ginekolodzy podejmują decyzję o farmakologicznym "zablokowaniu" czynności jajników podając tzw analogi gonadoliberyny (coś, co mężczyźni dostają celem "zablokowania" ich gruczołów przy raku prostaty). W przypadku PCOS stosuje się dodatkowo lek przeciwcukrzycowy o nazwie metformina - z nie do końca poznanych przyczyn łagodzi objawy tego schorzenia, może obniżyć poziom testosteronu

Leczenie hirsutyzmu

W przypadku stwierdzenia hiperandrogenizmu - postępujemy oczywiście jak powyżej opisano. Ale co zrobić jak hirsutyzm jest a hiperandrogenizmu nie stwierdzimy ?

Oczywiście zabiegi kosmetyczne! Depilacja nietrwała oraz trwała (laserowa, elektroliza)

A co z lekami?

Istnieją leki zmniejszające miejscową aktywność androgenów w mieszkach włosowych. Taki lek to finasteryd - stosowany przede wszystkim przy przeroście prostaty - zmniejsza to o co nam chodzi - miejscową przemianę testosteronu do aktywnej formy - czyli ma działanie hamujące hirsutyzm i hamujące łysienie męskie. Lek ten niestety jest zarejestrowany tylko dla mężczyzn, istnieje nawet dziwaczne wskazanie do leczenia łysienia męskiego u mężczyzn i specjalna forma leku z obniżoną dawką.

Dlaczego to wskazanie (hamowanie aktywności androgenów u zdrowych mężczyzn) uchodzi za dziwaczne - domyśl się sama Droga Czytelniczko. Leczenie kobiet jest dyskusyjne, polskie prawo nie zabrania stosowania leków w innych przypadkach, niż zarejestrowane wskazania, ale nie ma też refundacji NFZ. Oczywiście jak każdy lek ingerujący w gospodarkę hormonami płciowymi wymaga antykoncepcji.

Można też zastosować słabe leki antyandrogenne o ogólnym działaniu. Takim lekiem jest Spironol (stosowany jako lek moczopędny w kardiologii) - tani, ale o słabym działaniu, wymaga antykoncepcji.

Na koniec warto dodać, iż leczenie farmakologiczne zapobiega wyrastaniu nowych włosów, zmniejsza szybkość odrostu dotychczasowych, ale nie może spowodować zaniku już istniejących. Taki efekt uzyskuje się tylko depilacją trwałą. Celowe jest więc postępowanie polegające na zahamowaniu porostu nowych włosów farmakologicznie (jeszcze raz podkreślam - kiedy są wskazania, nie można przecież bezmyślnie ingerować w gospodarkę hormonalną z powodu kilku włosków) a następnie depilacji trwałej metodami kosmetycznymi.

Zważ Szanowna Czytelniczko, iż większość z wymienionych leków wymaga antykoncepcji i to hormonalnej ze wszystkimi tego dodatnimi i ujemnymi konsekwencjami (zwiększenie częstości zakrzepicy i raka piersi, zmniejszenie częstości raka jajnika) Reklamowanie na przykład preparatu Diane 35 jako leku "na trądzik' czy "na włosy" co robi jego producent - bez określenia celowości tego leczenia i uświadomienia konsekwencji - nie jest postępowaniem właściwym.

Coś więcej o aferze związanej z lekiem Diane-35 i szerzej o zasadach stosowania tego typu leków napisałem w blogu.

Trackbacks

Diane

Francuska agencja do spraw leków planuje zawieszenie pozwolenia na dopuszczenie do obrotu leku o nazwie Diane 35 i wszystkich jego generyków. Oj będzie się działo! Czym jest preparat Diane 35:To bardzo popularny specyfik, podobny do doustnych...