Niepłodność męska - rola endokrynologa

Odpowiadając na liczne pytania pozwalam sobie na zabranie głosu w temacie niepłodności męskiej. Będę starał się przedstawić rolę endokrynologa w rozwiązaniu tego problemu, możliwości i niemożliwości interwencji hormonalnej.

Prawidłowa oś płciowa

Aby zrozumieć problem potrzebne jest pewne minimum wiedzy z zakresu fizjologii (mechanizmów funkcjonujących w stanie prawidłowym). Otóż funkcjowonanie tzw. "hormonalnej osi płciowej"  zależy w pierwszym rzędzie od funkcjonowania podwzgórza - jednej z części mózgowia.

• -Podwzgórze wydziela gonadoliberynę (GHRH) w sposób pulsacyjny - tzn raz więcej a raz mniej, w cyklach trwających ok. 90 min.
• -Takie pulsacyjne (i tylko pulsacyjne) wydzielanie GHRH  stymuluje przysadkę mózgową do wydzielania  gonadotropin - folikulostymuliny (FSH) i hormonu luteinizującego (LH).
• -LH stymuluje komórki w jądrach (tzw. komórki Leydiga) do wydzielania testosteronu
• -FSH i testosteron stymulują komórki Sertoliego w jądrach do produkcji plemników

Wobec powyższego do prawidłowej zdolności rozrodczej niezbędne jest prawidłowe funkcjonowanie całej hormonalnej "osi płciowej" - od podwzgórza do komórek Leydiga i ich produktu - testosteronu, a następnie finalnego etapu - prawidłowej czynności komórek Sertoliego, produkujących plemniki. Jednakże na wyprodukowaniu plemników się przecież nie kończy, prawidłowy poziom testosteronu jest też konieczny do wszystkich dalszych procesów prowadzących do ostatecznego efektu.

Przyczyny niepłodności męskiej

Jakie są przyczyny niepłodności męskiej? Nie podejmuję się nawet wymienienia tutaj setek jej przyczyn.  Najogólniej rzecz biorąc, przy  nieprawidłowo wykształconych cechach płciowych, czy też zaburzonej  aktywności seksualnej -  powinno się przede wszystkim wykluczyć hipogonadyzm i jego szczególną postać - andropauzę. W podlinkowanym rozdziale omówiono ten temat i konieczne badania. Z podanych sposobów leczenia - w grę wchodzi przede wszystkim podawanie hormonów przysadkowych: Takie leczenie nie tylko zwiększa poziom testosteronu, ale również  dodatkowo stymuluje komórki Sertoliego (przez FSH bądź preparaty o podobnym działaniu). Jeżeli doszło do zaburzenia ilości/anomalii plemników - leczenie samymi prepartami testosteronu zazwyczaj nie jest skuteczne w przywróceniu płodności.

Druga, częściowo pokrywająca się grupa przyczyn w tej sytuacji  - to różne zaburzenia genetyczne, często przebiegające właśnie z hipogonadyzmem. W niektórych z nich jest możliwość przywrócenia płodności podanymi sposobami, a w niektórych nie. 

Jakie jest postępowanie, gdy nie obserwujemy takich zaburzeń, a "jedynie" zmniejszoną liczbę plemników, czy też zwiększony odsetek ich anomalii? Ponownie zastrzegam, iż nie podejmuję się omówienia całości tego tematu, ze wględu na jego rozległość. Zaznaczę tylko w dużym skrócie, iż takie zaburzenia mają swoją przyczynę w:

• -chorobach jąder i struktur okołojądrowych (tym zajmują się urolodzy) na czele z varicocoele - żylakami powrózka nasiennego. Łącznie to około 50% przypadków
• -chorobach ogólnoustrojowych, uposledzających stan zdrowia
• - i wreszcie przypadkach o nieustalonej etiologii, czego jest ok. 40%

Rola endokrynologa w leczeniu niepłodności męskiej

W dwóch pierwszych grupach zaburzeń endokrynolog nie ma oczywiście nic do roboty, należy spróbować leczenia przyczynowego, o ile jest możliwe. A co z trzecią grupą? Przede wszystkim należy zaznaczyć, iż jedyną metodą o potwierdzonej statystycznie skuteczności jest zapłodnienie pozaustrojowe.  Dla zainteresowanych problemem nie muszę dodawać, jakie to niesie uciążliwości a niekiedy i ryzyko dla kobiety.

Niektórzy  próbują więc metod o niezupełnie udowodnionej skuteczności, ale czasami dających efekt  - stymulacji komórek Sertoliego, w celu  zwiększenia odsetka prawidłowych plemników.

Sposoby leczenia

Jakie  metody stosuje się w celu stymulacji spermatogenezy?

• -oczywiście podawanie gonadotropin (dość uciążliwe i drogie leczenie)
• -zastosowanie klomifenu (Clomid, Clostilbegyt) - leku podwyższającego poziom gonadotropin, stosowanego przede wszystkim u kobiet z tych samych wskazań. Terapia wygodna, tania, ale nie może być stosowana zbyt długo i nie jest w pełni przebadana. W wielu krajach klomifen ne jest zarejestrowany do stosowania u mężczyzn.
• -zastosowanie androgenów (męskich hormonów) - ale uwaga - w niewielkich dawkach, gdyż te mają zdolność tłumienia wydzielania gonadotropin przez przysadkę. Istnieje też słaby androgen  - mesterolon (preparat Proviron), który nie ma działania tłumiącego. Stosowanie androgenów tylko do zwiększania odsetka prawidłowych plemników  - to najbardziej wątpliwa sprawa, gdyż stosowane ogólnie mogą nie osiągać właściwego poziomu w okolicach komórek Sertoliego.  Lepsza jest własna, miejscowa produkcja, przez komórki Leydiga.

Kandydatami do powyższych działań są szczególnie osoby z prawidłowymi, ale "granicznie niskimi" poziomami testosteronu czy gonadotropin (FSH i LH). Dlaczego? Tutaj należy wrócić do fizjologii - prawidłowe wydzielanie gonadotropin (FSH i LH) odbywa się w przypadku pulsacyjnego wydzielania gonadoliberyny (GHRH). Otóż wiele przyczyn, na przykład najróżniejsze czynniki psychogenne, jak też wzrost, czy spadek wagi - zaburza pulsacyjną pracę podwzgórza, zatem  mniej lub więcej obniża poziom gonadotropin. Zjawisko to jest analogiczne do obserwowanego u kobiet zaburzenia miesiączkowania z w.w. powodów. Zatem w grupie przyczyn "nieznanych" mieszczą się właśnie takie przypadki i leczenie stymulacyjne (analogicznie do postępowania u kobiet) może dać efekt.