Odpowiadając na pytania Pacjentów, pozwalam sobie na zabranie głosu w temacie niepłodności męskiej. Będę starał się przedstawić rolę endokrynologa w rozwiązaniu tego problemu oraz ewentualne możliwości interwencji hormonalnej (albo brak takiej możliwości).

Prawidłowa oś płciowa

Aby zrozumieć problem, potrzebne jest pewien zasób wiedzy z zakresu fizjologii (mechanizmów funkcjonujących w stanie prawidłowym). Otóż funkcjonowanie hormonalnej osi płciowej zależy w pierwszym rzędzie od funkcjonowania podwzgórza – jednej z części mózgowia.

  • Podwzgórze wydziela gonadoliberynę (GnRH) w sposób pulsacyjny, tzn. raz więcej, a raz mniej, w cyklach trwających około 90 minut.
  • Takie pulsacyjne (i tylko pulsacyjne) wydzielanie GnRH stymuluje przysadkę mózgową do wydzielania gonadotropin – FSH i LH.
  • LH stymuluje komórki w jądrach (tzw. komórki Leydiga) do wydzielania testosteronu.
  • FSH i testosteron stymulują komórki Sertoliego w jądrach do produkcji plemników.

Zgodnie z powyższym zdolność rozrodcza jest warunkowana prawidłowym funkcjonowaniem całej hormonalnej osi płciowej – od podwzgórza do komórek Leydiga i ich produktu – testosteronu, a następnie finalnego etapu – prawidłowej czynności produkujących plemniki komórek Sertolego. Jednakże na wyprodukowaniu plemników się przecież nie kończy, prawidłowy poziom testosteronu jest też konieczny do wszystkich dalszych procesów prowadzących do ostatecznego efektu.

Przyczyny niepłodności męskiej

Jakie są przyczyny niepłodności męskiej? Jest ich tak wiele, że nie podejmuję się nawet ich wymienienia. Najogólniej rzecz biorąc, jeśli nie stwierdza się nieprawidłowo wykształconych cech płciowych, należy przede wszystkim wykluczyć hipogonadyzm i jego szczególną postać związaną ze starzeniem, żargonowo zwaną andropauzą. W rozdziale poświęconym temu zaburzeniu omówiono je i konieczne badania diagnostyczne. Leczeniem pierwszego wyboru jest podawanie gonadotropin, które nie tylko zwiększają stężenie testosteronu, ale dodatkowo stymulują komórki Sertolego (przez FSH bądź preparaty o podobnym działaniu). Jeżeli mamy do czynienia z niewłaściwą liczbą plemników lub do anomaliamii w zakresie ich budowy, leczenie samymi preparatami zawierającymi testosteron zazwyczaj nie jest skuteczne w przywróceniu płodności.

Drugą, częściowo pokrywającą się grupę przyczyn niepłodności męskiej stanowią różne zaburzenia genetyczne i zaburzenia różnicowania narządów płciowych, często współwystępujące z hipogonadyzmem. W przypadku niektórych istnieje możliwość przywrócenia płodności podanymi sposobami, a w niektórych – nie.

Jakie postępowanie zaleca się w przypadku, gdy nie wykrywa się opisanych powyżej zaburzeń, a „jedynie” zmniejszoną liczbę plemników czy też zwiększony odsetek ich anomalii? Ponownie zastrzegam, że nie podejmuję się omówienia całości tego tematu ze względu na jego rozległość. Zaznaczę tylko w dużym skrócie, że takie zaburzenia mają swoją przyczynę w:

  • chorobach jąder i struktur okołojądrowych (tym zajmują się urolodzy) na czele z varicocoele - żylakami powrózka nasiennego,/li>
  • chorobach ogólnoustrojowych, pogarszających stan zdrowia,
  • i, wreszcie, w około 40% przypadków nie można ustalić ich etiologii.

Rola endokrynologa w leczeniu niepłodności męskiej

W dwóch pierwszych grupach zaburzeń endokrynolog nie ma oczywiście nic do roboty, należy spróbować leczenia przyczynowego, o ile jest możliwe. A co z trzecią grupą? Przede wszystkim należy zaznaczyć, że jedyną metodą o potwierdzonej statystycznie skuteczności jest zapłodnienie pozaustrojowe. Dla zainteresowanych problemem nie muszę dodawać, z jakimi uciążliwościami, a niekiedy i ryzykiem wiąże się to dla kobiety. Próbuje się więc stosować metody o niezupełnie udowodnionej skuteczności, ale czasami przynoszącymi spodziewany efekt – stymulacji komórek Sertolego w celu zwiększenia odsetka prawidłowych plemników.

Sposoby leczenia

Jakie metody stosuje się w celu stymulacji spermatogenezy?

  • Przede wszystkim podawanie gonadotropin (dość uciążliwe i drogie leczenie).
  • Zastosowanie leków stymulujących wydzielanie gonadotropin, (klomifen i inne, podawane kobietom z tych samych wskazań). Terapia wygodna, tania, ale budząca wątpliwości co do jej bezpieczeństwa w razie długotrwałego stosowania.
  • Podawanie androgenów (męskich hormonów), ale – uwaga – w niewielkich dawkach, gdyż te mają zdolność tłumienia wydzielania gonadotropin przez przysadkę. Istnieje też słaby androgen, mesterolon (Proviron), który nie wykazuje działania tłumiącego. Stosowanie androgenów w formie leków tylko w celu zwiększenia odsetka prawidłowych plemników stanowi bardzo dyskusyjną metodę leczenia o wątpliwej lub żadnej skuteczności, gdyż mogą nie osiągać właściwego poziomu w okolicach komórek Sertolego. Lepsza jest własna, miejscowa produkcja, przez komórki Leydiga.

Powyższe metody leczenia znajdują zastosowanie szczególnie u mężczyzn, u których wykrywa się prawidłowy, ale granicznie niski poziom testosteronu czy gonadotropin (FSH i LH). Dlaczego? Tutaj należy wrócić do fizjologii – prawidłowe wydzielanie gonadotropin (FSH i LH) odbywa się w przypadku pulsacyjnej sekrecji GnRH. Wiele czynników, na przykład czynniki psychogenne, stres, zwiększenie czy zmniejszenie masy ciała zaburza pulsacyjną pracę podwzgórza, zatem w różnym stopniu zmniejsza poziom gonadotropin. Zjawisko to jest analogiczne do zaburzeń miesiączkowania u kobiet, do których dochodzi z opisanych powodów. Zatem w grupie przyczyn „nieznanych” mieszczą się właśnie takie przypadki i zastosowanie leczenia stymulacyjnego (podobnie jak u kobiet) może wywołać oczekiwany efekt.